DS đề nghị ccpa lại thẻ BH

BHXH tỉnh Quảng trị
BHXH ……………. Mẫu số 03/THE
Danh sách đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
Đơn vị:
Địa chỉ

TT
Họ và tên
Năm sinh
Số thẻ BHYT
Thời hạn sử dụng
Nội dung thay đổi
Lý do cấp lại, nội dung sai do: X



Nam
Nữ

Từ ngày
Đến ngày
Nội dung thẻ cũ
Nội dung thẻ mới











Hỏng
Mất
Đổinơi
KCB
Lập
DS
Do
BH
Khác

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1















2















3















4















5















6















7















8
















 Tổng cộng:







Tổng số thẻ đề nghị cấp lại: …………………. Thẻ (Bằng chữ:………………….………………………………………..)

Ngày tháng năm 200 Ngày tháng năm 200 ………, ngày tháng năm 200
Phòng thu Giám đốc Phụ trách BHytTN Giám đốc BHXH huyện Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên) (ký tên, đóng đấu)