Tở khai BHXH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP,
Mã số:

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:
1. Họ và tên:____________________________________________ Nam Nữ
2. Ngày tháng năm sinh: ____/____/________, Dân tộc:_________, Quốc tịch:_________
3. Nguyên quán:___________________________________________________________
4. Nơi cư trú (Nơi thường trú hoặc tạm trú):______________________________________
5. Chứng minh thư số:_____________ nơi cấp:______________ ngày cấp:___/___/_____
6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số_________ngày_____/ tháng____/ năm _______ có hiệu lực từ ngày____/ tháng_____/ năm ___Loại hợp đồng____________
7. Chức vụ, chức danh nghề: _________________________________________________
8. Cơ quan, đơn vị: _________________________________________________________
9. Địa chỉ:________________________________________________________________
10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ______________________________________
11. Đối tượng hưởng BHYT mức
12. Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH một lần và BH thất nghiệp:
Từ tháng/năm
Đến
tháng/năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)
Tiền lương, tiền công
Phụ cấp
Ghi chú





Chức vụ
TN VK
TN nghề
Khác


1
2
3
4
5
6
7
8
9





















Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Người khai
(Ký ghi rõ họ tên)




B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức......................................................................................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà)................................................................ xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Người sử dụng lao động
(Ký và đóng dấu)


C. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:
Bảo hiểm xã hội.......................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân ông (bà) ............................................. xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.

Cán bộ thẩm định
(Ký ghi rõ họ tên)
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Giám đốc BHXH
(Ký và đóng dấu)



Ghi chú: Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 03 bản đầy đủ, trung thực các chỉ tiêu liên quan gửi người sử dụng lao động.