Tin 6

bảo hiểm xã hội Thái Nguyên Cộng hoà xã hộ chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu số: 01-TBH
tờ khai
tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc













Mã số:

A. người lao động:
- Họ và tên Nam Nữ
- Ngày tháng năm sinh: Dân tộc: Quốc tịch:
- Nơi sinh:_Ghi rõ nơi sinh theo địa chỉ phường xã, Quận Huyện
- Hộ khẩu thường trú:_Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú theo địa chỉ phường xã, Quận Huyện
- Giấy CMND số: Ghi rõ số CMND Do công an:........................cấp ngày......................................
- Đã được bảo hiểm xã hội cấp sổ BHXH ngày / /
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Người có công: . Loại A:
. Loại B:
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III:
- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
Từ tháng/năm
Đến
tháng/ năm
Đơn vị làm việc, địa điểm đơn vị đóng
Nghề nghiệp, công việc
Tiền lương, tiền công
Phụ cấp
Thời gian đóng BHXH
Ghi chú






Chức vụ
TNVK
TN nghề
Khu vực
Năm
Tháng


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

















































































































































B. Bản thân:
Số TT
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Quan hệ
Nghề nghiệp
Thu nhập
Nơi cư trú

















































Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
......................, ngày........tháng.......năm 20........
Người khai



c. Xác nhận của người sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức..................................................................................................................
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà)........................................................................
Xác nhận nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
......................, ngày........tháng.......năm 20........
Người sử dụng lao động



d. xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội
- Bảo hiểm xã hội ..................................................................sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng BHXH của đơn vị xác nhận:
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày......../......../.............là:..............năm.................tháng.
......................, ngày........tháng.......năm 20........
Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH





Ghi chú:
- Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 03 bản gửi người sử dụng lao động.