Mau nhan xet can bo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc



BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN
( Tính đến thời điểm bổ nhiệm, giới thiệu ứng cử)

* Họ và tên người kê khai:…………………………………………………………….
- Chức vụ:……………………………………………………………………………..
- Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………….
- Số nhân khẩu trong gia đình:………………………………………………………..
* Họ tên vợ hoặc chồng:……………………………………………………………….
- Nghề nghiệp:…………………………………………………………………………
- Tên cơ quan, đơn vị công tác hoặc nơi làm việc…………………………………….
…………………………………………………………………………………………
- Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
I- Kê khai về nhà:
1- Kê khai chung:
Tổng số nhà:…………………………………Cái
Tổng số diện tích xây dựng…………………..m2
2- Kê khai cụ thể từng loại nhà:
( Loại nhà: phải ghi rõ loại nhà thuê của Nhà nước, của tư nhân, của các đối tượng khác; nhà được thừa kế; nhà tự mua; nhà tự xây cất hoặc các loại nhà khác…)
a- Biệt thự:
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..
Diện tích xây dựng: ………………………………………m2
Loại nhà: ………………………………………………………………………………
b- Nhà cấp 1:
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..
Diện tích xây dựng: ………………………………………m2
Loại nhà: ………………………………………………………………………………
c- Nhà cấp 2:
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..
Diện tích xây dựng: ………………………………………m2
Loại nhà: ………………………………………………………………………………
d- Nhà cấp 3:
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..
Diện tích xây dựng: ………………………………………m2
Loại nhà: ………………………………………………………………………………
e- Nhà cấp 4:
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..
Diện tích xây dựng: ………………………………………m2
Loại nhà: ………………………………………………………………………………
II- Kê khai về đất:
( Nguồn gốc: ghi rõ đất được Nhà nước giao quyền sử dụng, đất thừa kế, đất chuyển nhượng và các loại đất khác…)
1.Đất ở ( đất khu dân cư nông thôn, đất đô thị):
- Diện tích:………………………………………………m2
- Địa chỉ:……………………………………………………………………………….
- Nguồn gốc:…………………………………………………………………………...
2.Các loại đất khác ( đất nông nghiệp, đất lâm nghiệp, đất chuyên dùng):
- Diện tích:………………………………………………m2
- Địa chỉ:……………………………………………………………………………….
- Nguồn gốc:…………………………………………………………………………..
III- Kê khai các loại cổ phiếu, trái phiếu, vốn góp đầu tư vào doanh nghiệp, cơ sở sản xuất kinh doanh ( ghi rõ giá trị vốn góp, mệnh giá, tổng số cổ phiếu; tên doanh nghiệp mà mình có cổ phiếu, vốn góp; thời gian mua cổ phiếu, góp vốn):
…..……………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………………………………..
IV- Kê khai tài về sản có gía trị từ 50 triệu đồng trở lên(ô tô, tầu, thuyền…)
..………………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan bản kê khai trên là đúng sự thật. Nếu sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.


……….ngày………tháng………năm 20…


Họ tên người kê khai


(ký và ghi rõ họ tên)