Danh sach

BAÛO HIEÅM XAÕ HOÄI TÆNH ÑOÀNG THAÙP
BHXH HUYEÄN CHAÂU THAØNH (Ban haønh keøm theo CV soá 1302/BHXH-TN
ngaøy 20/4/2007 cuûa BHXHVN)

"DANH SAÙCH HOÏC SINH, SINH VIEÂN"
THAM GIA BAÛO HIEÅM Y TEÁ TÖÏ NGUYEÄN
Naêm hoïc: 2008- 2009
Ñôït 2 ngaøy …. thaùng ...naêm

"Tröôøng: Tieåu Hoïc Hoaø Taân 1, Lôùp:………………Maõ soá:……………TS tôø:……………………………"
"Ñòa chæ (xaõ, phöôøng, thò traán): Hoaø Taân ÑT: 625117 Tôø soá:…………………"
Thôøi haïn söû duïng theû BHYT: töø 01/10/2008 ñeán: 30/09/2009
Nôi ñaêng kyù khaùm chöõa beänh ban ñaàu: Traïm Y teá xaõ Hoaø Taân
TT Hoï vaø teân Maõ theû Naêm sinh Ñeà Ghi
BHYT Nam Nöõ Lôùp nghò chuù
naêm hoïc tröôùc caáp theû
1 2 3 4 5 6 7 8
1 LEÂ COÂNG TIEÁN 2000 Ba 3 x
2 NGUYEÃN VÓ KHANG 2001 Moät 3 x
3 ÑAËNG QUOÁC CÖÔØNG 1999 Hai 2 x
4 BUØI THANH MAÂN 2000 Hai 2 x
5 LEÂ THÒ HOÀNG THAÉM 1999 Hai 2 x
6 NGUYEÃN PHUÙC HAÄU 1999 Boán1 x
Toång

1. Toång soá HSSV tham gia: 06 ngöôøi. "2. Toång soá tieàn ñaõ thu: 600,000 ñoàng."
3. Ñeà nghò caáp: 06 theû HS; 06 theû BHYT.
Ngaøy…….. thaùng……..naêm……. Ngaøy …. thaùng 10 naêm 2008
CÔ QUAN BHXH HUYEÄN CHAÂU THAØNH ÑÔN VÒ THAM GIA BHYT
Phuï traùch BH töï nguyeän Phuï traùch keá toaùn Giaùm ñoác Ñaïi lyù thu Thuû tröôûng





Phaàn do BHXH tænh ghi:
Duyeät in vaø phaùt haønh:………………………theû BHYT. Ngaøy……thaùng………naêm………
BHXH TÆNH ÑOÀNG THAÙP
TP keá hoaïch - Taøi chính TP Baûo hieåm töï nguyeän







Höôùng daãn:
Coät ghi chuù (7): coù theå ghi teân lôùp trong caùc tröôøng hôïp ghi nhieàu lôùp vaøo moät coät
danh saùch (ghi noái tieáp heát lôùp naøy ñeán lôùp khaùc).
"Coät (3)BHXH ghi, caùc coät coøn laïi Nhaø tröôøng ghi."
"Coät (6): ñaùnh daáu (x) khi HSSV môi tham gia BHYT laàn ñaàu, chöa coù giaáy tôø tuøy thaân"
coù aûnh vaø ñeà nghò caáp theû HS.
"Nhaø tröôøng laäp 02 baûng: BHXH göõi 01 baûn, Tröôøng göõi 01 baûn."