BÌNH PHIẾU CHĂM SÓC
Chia sẻ bởi Trương Hữu Đạt |
Ngày 04/05/2019 |
34
Chia sẻ tài liệu: BÌNH PHIẾU CHĂM SÓC thuộc Sinh học 9
Nội dung tài liệu:
BÌNH PHIẾU CHĂM SÓC
Khoa: Cấp Cứu Lưu
Người trình bày: ĐD Phạm Thị Bích Hường
Ngày tóm tắt: 11/01/2013
I. Phần hành chính:
1. Bệnh nhân nam: Số vào viện: 123
2. Nghề nghiệp: Nông
3. Dân tộc: Raglay
4. Địa chỉ: Giải Phóng – Cam Phước Đông
– Cam Ranh
5. Vào viện: 10 giờ 52 phút ngày 04/01/2013
6. Ra viện: 11/01/2013
II. Lí do vào viện: Đau họng
III. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai phát bệnh ở nhà 2 ngày nay với đau họng, ăn uống kém, đau rát lưỡi khi ăn uống. Chưa dùng thuốc gì xin nhập viện.
Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, kết mạc mắt hồng nhạt, thể trạng gầy, không nôn ói. Họng viêm, lưỡi có nhiều giả mạc bám xung quanh đầu lưỡi và mặt trên lưỡi. Nuốt đau, ăn uống kém.
Mạch : 68 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 23 lần/phút
IV. Tiền sử:
Bản thân: Sống khỏe, không dị ứng thuốc.
Gia đình: Sống khỏe.
V. Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm máu:
BC:16.9, HC: 4.82, TC: 284
Ure: 5.48 mmol/L ( 10 - 40 )
AST: 78 U/L, ALT: 58 U/L (10 – 40 )
Bilirubin TP: 44.8 (0 – 17), Bilirubin TT: 37.3 ( 0 – 4.3 )
Bilirubin GT: 7.5 ( 0.1 – 7.5 )
Dịch não tủy trong suốt, sau ly tâm không thấy cặn.
2. Xét nghiệm nước tiểu: Protein 2+
3. Xquang phổi đỉnh ưỡn: Bình thường.
4. ECG: Nhịp xoang
VI. Chẩn đoán ban đầu:
Viêm loét niêm mạc miệng.
Chẩn đoán lần 2:
- Ngộ độc thuốc diệt cỏ không rõ loại do uống phải.
- Viêm màng não.
Chẩn đoán hiện tại:
Ngộ độc thuốc diệt cỏ Parawuat do uống phải.
VII. Quá trình điều trị:
1. Tại cấp cứu lưu:
Truyền Glucoze 5%, kháng sinh, kháng viêm, xét nghiệm phân tích tế bào máu, KSTSR, sinh hóa máu, điện tim, ăn cháo, chăm sóc cấp II, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 3giờ/lần.
2. Tại khoa NỘI TH:
Lúc 14 giờ 10 phút 04/01/2013: Thực hiện truyền Glucoze 5%, Ciprofloxaxin 0,5g 100ml truyền TM, Ranitidin 50mg tiêm TM, Chloramphenicol 1g * 1 lọ tiêm TM.
15 giờ: Mobimed 01 ống TB. Chọc dò tủy sống.
17 giờ BN sốt 390C xử trí Mexcold 0,5g * 01 viên.
Đến 11giờ 20 phút ngày 05/11 hội chẩn liên khoa chẩn đoán: Ngộ độc thuốc diệt cỏ Parawuat do uống phải.
Tiên lượng: Nguy cơ suy hô hấp, tổn thương gan thận.
05/01/2013 đến 10/01/2013: Khánh sinh Ciprofloxacin 0.2g,Chloramphenicol 1g, Ranitidin 50 mg, Dexamethason 4mg .
Theo dõi DHST 2 giờ/lần, nước tiểu 4giờ /lần.
Đến ngày 11/01/2013 bệnh ổn định cho xuất viện.
VIII. Tóm tắt phiếu chăm sóc:
1. Tại CCL
1. Tại CCL
* Nhận xét:
Những mặt làm được tại CCL:
- Tiếp nhận bệnh nhân kịp thời.
- Hướng dẫn tận tình chu đáo.
- Chữ viết sạch sẽ, gọn gàng.
Tồn tại:
- Chưa khai thác tiền sử dị ứng thuốc
- Chưa tìm hiểu kỹ trước đó bệnh nhân có ăn, uống, té ngã bất thường không
- Không mô tả giả mạc ở họng, lưỡi có hôi không.
1. Tại CCL
2.Tại nội TH
2. Tại nội TH:
2. Tại nội TH:
Khoa: Cấp Cứu Lưu
Người trình bày: ĐD Phạm Thị Bích Hường
Ngày tóm tắt: 11/01/2013
I. Phần hành chính:
1. Bệnh nhân nam: Số vào viện: 123
2. Nghề nghiệp: Nông
3. Dân tộc: Raglay
4. Địa chỉ: Giải Phóng – Cam Phước Đông
– Cam Ranh
5. Vào viện: 10 giờ 52 phút ngày 04/01/2013
6. Ra viện: 11/01/2013
II. Lí do vào viện: Đau họng
III. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai phát bệnh ở nhà 2 ngày nay với đau họng, ăn uống kém, đau rát lưỡi khi ăn uống. Chưa dùng thuốc gì xin nhập viện.
Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, kết mạc mắt hồng nhạt, thể trạng gầy, không nôn ói. Họng viêm, lưỡi có nhiều giả mạc bám xung quanh đầu lưỡi và mặt trên lưỡi. Nuốt đau, ăn uống kém.
Mạch : 68 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 23 lần/phút
IV. Tiền sử:
Bản thân: Sống khỏe, không dị ứng thuốc.
Gia đình: Sống khỏe.
V. Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm máu:
BC:16.9, HC: 4.82, TC: 284
Ure: 5.48 mmol/L ( 10 - 40 )
AST: 78 U/L, ALT: 58 U/L (10 – 40 )
Bilirubin TP: 44.8 (0 – 17), Bilirubin TT: 37.3 ( 0 – 4.3 )
Bilirubin GT: 7.5 ( 0.1 – 7.5 )
Dịch não tủy trong suốt, sau ly tâm không thấy cặn.
2. Xét nghiệm nước tiểu: Protein 2+
3. Xquang phổi đỉnh ưỡn: Bình thường.
4. ECG: Nhịp xoang
VI. Chẩn đoán ban đầu:
Viêm loét niêm mạc miệng.
Chẩn đoán lần 2:
- Ngộ độc thuốc diệt cỏ không rõ loại do uống phải.
- Viêm màng não.
Chẩn đoán hiện tại:
Ngộ độc thuốc diệt cỏ Parawuat do uống phải.
VII. Quá trình điều trị:
1. Tại cấp cứu lưu:
Truyền Glucoze 5%, kháng sinh, kháng viêm, xét nghiệm phân tích tế bào máu, KSTSR, sinh hóa máu, điện tim, ăn cháo, chăm sóc cấp II, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 3giờ/lần.
2. Tại khoa NỘI TH:
Lúc 14 giờ 10 phút 04/01/2013: Thực hiện truyền Glucoze 5%, Ciprofloxaxin 0,5g 100ml truyền TM, Ranitidin 50mg tiêm TM, Chloramphenicol 1g * 1 lọ tiêm TM.
15 giờ: Mobimed 01 ống TB. Chọc dò tủy sống.
17 giờ BN sốt 390C xử trí Mexcold 0,5g * 01 viên.
Đến 11giờ 20 phút ngày 05/11 hội chẩn liên khoa chẩn đoán: Ngộ độc thuốc diệt cỏ Parawuat do uống phải.
Tiên lượng: Nguy cơ suy hô hấp, tổn thương gan thận.
05/01/2013 đến 10/01/2013: Khánh sinh Ciprofloxacin 0.2g,Chloramphenicol 1g, Ranitidin 50 mg, Dexamethason 4mg .
Theo dõi DHST 2 giờ/lần, nước tiểu 4giờ /lần.
Đến ngày 11/01/2013 bệnh ổn định cho xuất viện.
VIII. Tóm tắt phiếu chăm sóc:
1. Tại CCL
1. Tại CCL
* Nhận xét:
Những mặt làm được tại CCL:
- Tiếp nhận bệnh nhân kịp thời.
- Hướng dẫn tận tình chu đáo.
- Chữ viết sạch sẽ, gọn gàng.
Tồn tại:
- Chưa khai thác tiền sử dị ứng thuốc
- Chưa tìm hiểu kỹ trước đó bệnh nhân có ăn, uống, té ngã bất thường không
- Không mô tả giả mạc ở họng, lưỡi có hôi không.
1. Tại CCL
2.Tại nội TH
2. Tại nội TH:
2. Tại nội TH:
* Một số tài liệu cũ có thể bị lỗi font khi hiển thị do dùng bộ mã không phải Unikey ...
Người chia sẻ: Trương Hữu Đạt
Dung lượng: |
Lượt tài: 0
Loại file:
Nguồn : Chưa rõ
(Tài liệu chưa được thẩm định)