BỆNH NỘI KHOA

NHỊP NHANH THẤT
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng: thường là nặng ở những trường hợp tim nhanh thất bền bỉ vả do các bệnh tim có sẵn.
Có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, tức và ép ở ngực.
Đau thắt ngực nếu có tổn thương động mạch vành.
Có thể suy tim hoặc tụp huyết áp.
-Thường là khởi phát và kết thúc cơn không đột ngột như cơn tim nhanh trên thất.
Khám thực thể:
Nghe tim:
+ Nhịp tim nhanh thường từ 100 - 240ck/ph. Sử dụng các biện pháp gây phản ứng cường phế vị không làm thay đổi tần số tim và không gây cắt cơn.
+ Tim đập thường không đều như nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất và nếu đếm tần số tim trong 1 phút thường thay đổi từ 5 -10ck/ph.
Tĩnh mạch cổ thường đập chậm hơn nhịp thất vì đập theo co bóp của tâm nhĩ phải,
2. Biểu hiện điện tâm đồ
Tần số thất nhanh thường từ 100 - 240ck/ph.
Phức bộ QRS giãn rộng. Mức độ giãn rộng của QRS tuỳ thuộc vào vị trí xuất phát của nhịp nhanh thất, kèm-theo thay đổi thứ phát của ST và sóng T biến đổi trái chiều với phức bộ QRS.
Sóng P: trong hầu hết các trường hợp đều không thấy sóng p, nhưng cũng có thể thấy sóng p trong một số trường hợp sau:
+ Sóng p có tần số và hình dạng như sóng p trong nhịp xoang binh thường. Tần số sóng P thấp hơn tần số thất. Biểu hiện này gọi là phân li nhĩ thất.
+ Có một số trường hợp sóng p đi ngay sau phức bộ QRS có biểu hiện âm ở D2, D3 và aVF và có tần số thương bằng tần số QRS. Biểu hiện này do dẫn truyền xung động ngược từ thất lên nhĩ.
Có thẻ thấy nhát bóp hỗn hợp: là do xung động từ nhĩ và từ ổ ngoại vị trong tâm thất cùng tới khử cực thất, vì vậy phức bộ QRS có hình dạng hỗn hợp của 2 xung động này.
Nhát bắt được thất cũng là một tiêu chuẩn tốt để chẩn đoán nhịp nhanh thất. Phức bộ QRS có hình ảnh giống như trong nhịp xoang bình thường, biểu hiện này là do xung động từ nhĩ xuống thất gây khử cực thất trước xung động phát ra từ ổ ngoại vị thất.
Phức bộ QRS đồng hướng âm hoặc đồng hướng dương ở các chuyển đạo trước tim. Dấu hiệu này ít gặp nhưng có giá trị.
Hình ảnh QRS trong cơn nhịp nhanh giống hình ảnh phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất ngoài cơn.
-Trục QRS bất thường, thường là trục trái hoặc trục vô định.
CHÂN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Trong chẩn đoán tim nhanh thất cần phân biệt tim nhanh trên thất trong một số trường hợp sau:
+ Có bloc nhanh từ trước.
+ Có dẫn truyền lệch hướng.
+ Hội chứng WPW điển hình có cơn nhịp nhanh mà vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuốnq thất qua đường dẫn truyền phụ và từ thất lên nhĩ qua đưởng dẫn truyền nhĩ thất bình thường theo chiều ngược.
ĐIỀU TRỊ
Cơn tim nhanh thất bền bỉ
Điều trị cắt cơn
Sử dụng thuốc nếu không có nhiều triệu chứng nặng nề.
+ Lidocain (xylocain).
Tác dụng tốt, thời gian bán hủy ngắn 20 - 30 phút, ít tác dụng phụ, ít ảnh hưởng tới dẫn truyền nhĩ thất cũng như sức co bóp cơ tim đo đó có thể đùng tốt cho những bệnh nhân có suy tim.
Liều lượng: 1,5 - 2mg/kg tiêm tĩnh mạch, nếu không có kết quả có thể tiêm nhắc lại sau 10 đến 15 phút. Nếu có kết quả tiếp tục duy trì 1 - 3mg/phút, tổng liều trong ngày không quá 2000mg.
Thuốc có một số tác dụng phụ lên thần kinh trung ương gây Kích thích vật vã, thao cuồng, trong những trường hợp, như vậy chỉ cần giảm liều lượng thuốc mà không cần ngừng hẳn sử dụng thuốc.

+ Amiodaron {Cordarone)
Thuốc có tác dụng tốt đối với rối loạn nhịp thất, ít ảnh hường đến chức năng tim.
Liều điều trị: amiodarone (ống 150mg).
Tiêm tĩnh mạch chậm trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ sử dụng khi chức năng tim còn tốt. Pha 1 ống + 10 - 20m! nước cất hoặc dung dịch natri clorid đẳng trương, tiêm tĩnh mạch trong vòng 10 phút.
Truyền tĩnh mạch liều 5mg/kg: pha trong 100 - 150m1 huyết thanh đẳng trương và truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Không nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn kém.
+ Procainamid
Khi xylocain không có kết quả, huyết động ổn định có thể dùng procainamid tiêm tĩnh mạch chậm 100mg/lần, sau 5-10 phút không kết quả có thể nhắc lại lần hai. Nếu có kết quả truyền tĩnh