Phiếu điều tra thông tin HS đầu năm

SỞ GD –ĐT NINH THUẬN
TRƯỜNG THPT NGUYỄN HUỆ
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ninh Phước, ngày 12 tháng 8 năm 2011

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN HỌC SINH ĐẦU NĂM

I. Bản thân
-Họ và tên khai sinh:................................................................................................................................. Giới tính: ...........
Họ và tên thường gọi (ở gia đình): .....................................................................................................................................
- Ngày, tháng, năm sinh: .............................................. Nơi sinh ........................................................................................
- Chỗ ở hiện tại (ghi rõ: xóm, thôn, xã, số nhà, đường phố):................................................................................................................
........................................................................................................Số điện thoại: ................................................DĐ .......................................................
- Diện chính sách (con thương binh loại? Gia đình liệt sĩ?)...................................................................................................................

- Đoàn viên (ngày, tháng, năm vào Đoàn):.........................................................................................................................................................
- Chức vụ cán bộ lớp, đoàn ở THPTCS (từ tổ trưởng trở lên): ... . .......................................................................................................
- Danh hiệu thi đua ở lớp 10:.................................. ..............
- Sở thích cá nhân (hoạt động xã hội; môn học văn hóa):........................................................................................................................
- II. Gia đình
1. Họ và tên bố:.......................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................
- Nghề nghiệp: ........................................................................................... ...............................................................................................................................
- Nơi công tác:........................................................................................... ...............................................................................................................................
- Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................................................................................................................................
2. Họ và tên mẹ:.......................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh:..................................................................
- Nghề nghiệp: ........................................................................................... ...............................................................................................................................
- Nơi công tác:........................................................................................... ...............................................................................................................................
- Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................................................................................................................................
3. Anh, chị, em ruột (họ tên, tuổi, làm gì, ở đâu?):
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
III. Bạn thân (ghi rõ họ, tên, làm gì, ở đâu)
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
Em xin cam kết những lời khai trên là đúng sự thực. Nếu sai em xin chịu sự sử lý của nhà trường.
Họ tên và chữ ký của bố
Họ tên và chữ ký của mẹ
Học sinh