Mau 14_Don hoc sinh Dan toc dong bang

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu 14
ĐƠN XIN XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HƯỞNG CHÍNH SÁCH
ƯU TIÊN TRONG XÉT TỐT NGHIỆP THCS (BT THCS) VÀ TUYỂN SINH 10
(Dành cho người học là người Dân tộc thiểu số đang sinh sống, học tập ở vùng đồng bằng tham gia dự xét tốt nghiệp THCS (BT THCS) và dự tuyển sinh 10)
(((
Kính gửi: Trường THCS …………………………………………………………………………

Tôi tên: ……………………………………………… ……………………………………………; Sinh ngày: ………/…………/19…………
Nơi sinh (huyện, tỉnh): …………………………………………………………………………; Dân tộc: ………………………………
Thường trú tại Thôn: ………………..…… ……… ;Xã: …………..…………………………; Huyện: ……………… ……………
Để bổ túc hồ sơ dự xét tốt nghiệp trung học cơ sở (Bổ túc trung học cơ sở) và dự thi tuyển sinh 10 năm học 20 ……… – 20 ………theo quy định tại khoản 1b Điều 6 Quyết định 11/2006/QĐ-BGD&ĐT ngày 05/04/2006 và điểm 1c Điều 4 Quyết định 12/2006/QĐ-BGD&ĐT ngày 05/04/2006 của Bộ Giáo dục và Đào tạo, tôi làm đơn này kính trình quý cấp xác nhận nội dung đã nêu trên.
Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

XÁC NHẬN CỦA …………………, ngày …… …… tháng ……… năm 200………
TRƯỜNG THCS ……………….………………………… NGƯỜI VIẾT ĐƠN
(Ký tên và đóng dấu) (Ký và ghi rõ họ tên)



________________________________ ________________________________

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (THỊ TRẤN ) ……………………………
(Ký tên và đóng dấu)



________________________________