XQ Tim Phổi

X-Quang Tim Phổi
Nguyễn Văn Long
ĐH Y Hải Phòng
Dàn Bài
Kỹ thuật thăm khám
Giải phẫu X-Quang
Các hội chứng
Một số bệnh lý tim mạch
Đại cương
Là một xét nghiệm thường quy
Mục đích nhằm phát hiện những bệnh lý về lồng ngực
Hiện tại có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá phổi
Phổ biến vẫn là chụp X quang phổi
Phương pháp thăm khám
Chiếu X quang phổi
Chụp X quang phổi: Nhiều tư thế
Chụp phổi thẳng tư thế sau trước (PA)
Chụp phổi thẳng tư thế trước sau (AP)
Chụp phổi nghiêng (nghiêng trái)
Chụp phổi nằm nghiêng tia đi ngang
Chụp phổi chếch trước phải và trái
Chụp phổi nằm
Chụp ở thì thở ra
Chụp đỉnh phổi (Lordotic)
Phương pháp thăm khám
Chụp cắt lớp thường quy
Chụp thực quản cản quang
Chụp phế quản
Chụp mạch máu phổi: động mạch, tĩnh mạch
Chụp cắt lớp vi tính
Siêu âm
Chụp cộng hưởng từ
Chụp nhấp nháy: đường tiêm và đường hít
Thành phần cấu trúc phổi
Một số cấu trúc của phổi
- Khí quản và phế quản gốc
- Các rãnh liên thùy và sự phân chia của các thùy phổi
- Các mạch máu phổi
- Nhu mô phổi
- Thành ngực
- Trung thất
Phân chia cây phế quản và phân thùy phổi
Bên phải:
- Thùy trên
+ Phân thùy I (Đỉnh trên)
+ Phân thùy II (Sau trên)
+ Phân thùy III (Trước trên)
- Thùy giữa
+ Phân thùy IV (Sau ngoài)
+ Phân thùy V (Trước trong)
Phân chia cây phế quản và phân thùy phổi

Thùy dưới
- Phân thùy VI (Đỉnh dưới, thùy Nelson)
- Phân thùy VII (Cạnh tim)
- Phân thùy VIII (Trước nền)
- Phân thùy IX (Giữa nền or cạnh nền, bên nền)
- Phân thùy X (Sau nền)

Phân chia cây phế quản và phân thùy phổi
Bên trái:
- Thùy trên
+ Phân thùy I (Đỉnh trên)
+ Phân thùy II (Sau trên)
+ Phân thùy III (Trước trên)
- Thùy lưỡi (thuộc thùy trên)
+ Phân thùy IV (Lưỡi trên)
+ Phân thùy V (Lưỡi dưới)
Phân chia cây phế quản và phân thùy phổi

Thùy dưới
- Giống như phổi phải nhưng không có phân thùy VII.

Đối chiếu tạng trong lồng ngực
Đánh giá phim phổi chuẩn
Bệnh nhân được chụp ở tư thế sau trước
Phải lấy được hết trường phổi: hai đỉnh phổi đến hết hai góc sườn hoành
Tư thế bệnh nhân cân đối :
- Các đốt sống ngực ở giữa phim
- Gai sau các đốt sống ngực thẳng hàng ở giữa phim
- Khớp ức đòn và khớp cùng đòn hai bên đối xứng qua đường giữa
Đánh giá phim phổi chuẩn
Tiêu chuẩn kỹ thuật
- Phải thấy được lờ mờ 4 đốt sống ngực trên cùng (nếu là phim phổi điện thế thấp) và bờ cột sống ngực (nếu là điện thế cao)
- Xương bả vai hai bên tách hoàn toàn ra khỏi trường phổi
- Thấy được các mạch máu phổi tận hết ở cách thành ngực khoảng 1 đến 1,5cm
- Bệnh nhân phải chụp ở thì hít vào
Cách đọc phim phổi thẳng chuẩn
Đánh giá xem phim chụp đã đủ tiêu chuẩn chưa
Nên đánh giá hệ xương, thành ngực, trung thất, bóng tim trước
Cuối cùng đánh giá nhu mô
Các hội chứng ở phổi
HC phế nang
HC phế quản
HC kẽ
HC màng phổi
HC mạch máu
HC trung thất
HC thành ngực
HC nhu mô
Hội chứng phế nang
Định nghĩa: Là sự thể hiện sự có mặt của các chất bất thường trong phế nang như dịch, tế bào lành tính, ác tính...
Bao gồm 7 dấu hiệu
Hội chứng phế nang
Hình mờ có bờ viền mờ
Hình mờ có tính chất hợp lưu
Hình mờ hệ thống
Hình ảnh phế quản phế nang chứa khí
Hình cánh bướm
Hình nốt mờ phế nang (chùm phế nang)
Tiến triển nhanh
Chẩn đoán khi có >2 dấu hiệu
Hội chứng phế nang
Gặp trong một số bệnh như viêm phổi, phù phổi, sỏi phế nang, viêm phổi do hít, ung thư tiểu phế quản phế nang...
Phù phổi
Pulmonary haemorage
?????
02 ngày sau
Hội chứng phế quản
Định nghĩa: Là những dấu hiệu thể hiện sự có mặt của những chất bất thường trong phế quản hoặc sự dày lên của thành phế quản
Hội chứng phế quản
Hình dày lên của thành phế quản
- Hình đường ray
- Hình tròn
- Hình này tương ứng với sự dày lên của thành phế quản trong viêm hoặc tổn thương mô kẽ quanh phế huyết quản
Hội chứng phế quản
Giãn phế quản
- Chụp phế quản cản quang
- Chụp CT
- Tổn thương là những hình mờ bờ song song, có thể thấy phân nhánh
- Hình ngón tay đi găng
- Hình trụ, hình chùm nho
- Tăng kích thước so với mạch máu song hành (trên CT)
Hội chứng phế quản
Tắc nghẽn phế quản một phần
- Hiện tượng bẫy khí
- Chụp ở thì thở ra
- Có thể gặp trong những trường hợp u phế quản chưa gây tắc hoặc dị vật gây tắc một phần
Hội chứng phế quản
Tắc nghẽn hoàn toàn lòng phế quản
- Do u, dị vật, nút nhày
- Do teo phế quản (di chứng), iatrogen...
- Xẹp phổi gây co kéo các thành phần xung quanh: kéo trung thất về bên bệnh, kéo rốn phổi lên cao hoặc xuông thấp, kéo cơ hoành lên cao, các khoang liên sườn hẹp...
- Có thể xẹp một phân thùy, thùy, cả một bên phổi
Xẹp thùy giữa P
Xẹp thùy dưới P và T
Hội chứng kẽ
Tổ chức kẽ là khung của phổi
Có các tổ chức kẽ quanh phế huyết quản, tổ chức kẽ vách liên tiểu thùy, tổ chức kẽ dưới màng phổi
Tổ chức kẽ quanh phế nang (nhu mô)
Các tổ chức kẽ này thông với nhau
Không thấy trên phim X quang ở trạng thái bình thường
Chỉ thấy khi xuất hiện các chất dịch, tế bào ở trong tổ chức này.
Hội chứng kẽ
Dày vách liên tiểu thùy
- Đường Kerley B: dài khoảng 1cm, dày khoảng 1-2mm, ở đáy phổi.
- Kerley A: ở đỉnh, hình cong
- Kerley C: bắt chéo
- Kerley D: dày 3-4mm, dài khoảng 5-6cm, thấy trên phim chụp nghiêng, nằm ở phần trước của phổi.
Hội chứng kẽ
Dày vỏ bao phế huyết quản
- Thấy hình ảnh phế quản nằm trong vùng phổi chứa khí
Dày tổ chức dưới màng phổi
- Dày các rãnh liên thùy
- Đường viền màng phổi
Kerley B
Dày tổ chức dưới màng phổi rãnh liên thùy nhỏ
Dày tổ chức kẽ vách liên tiểu thùy (Xơ phổi)
Hội chứng kẽ
Mờ kẽ nhu mô
- Hình kính mờ (Ground-glass or Verre depoli) là giai đoạn đầu, giảm độ sáng của trường phổi
- Nốt mờ nhỏ: kê (1-3mm)
- Nốt mờ lớn: 3mm đến 3cm
- Hình lưới
- Hình lưới nốt : Nốt+Lưới
- Hình tổ ong
Hội chứng kẽ
Mờ kẽ nhu mô
- Rõ nét
- Không hợp lưu
- Không hệ thống
- Không có hình ảnh phế quản chứa khí (Air bronchogram)
- Phân bố không theo cấu trúc mạch máu và phế quản
- Tiến triển chậm (so với lâm sàng)
Kính mờ
Viêm phổi kẽ do Influenza
Kính mờ
Nốt nhỏ
Nốt nhỏ
Nốt lớn
Lưới
Tổ ong
Hội chứng kẽ
Gặp trong rất nhiều loại bệnh:
- Bệnh lý của bạch mạch: lympho hạt, bụi phổi, nấm, viêm phế nang dị ứng ngoại lai...
- Bệnh lý ác tính: di căn
- Phù phổi kẽ: suy tim, viêm phổi kẽ...
- Xơ kẽ lan tỏa
Hội chứng thành ngực
Hội chứng thành ngực bao gồm tất cả những dấu hiệu X quang diễn tả những bất thường hoặc tổn thương ở mô mềm hoặc khung xương lồng ngực.
Hội chứng này rất thường bi bỏ sót nếu ta không chú ý và nghĩ đến.
Hội chứng thành ngực
Tăng hoặc giảm độ dày của thành ngực
- Khu trú: bóng mờ có thể bờ rõ nét, mờ, bên nét bên mờ
- Lan tỏa: Hình tăng sáng giả hoặc hình mờ giả ở bên tổn thương
Các hình vôi hóa ở thành ngực
- Chụp tiếp tuyến để đánh giá
- CT giúp đánh giá tốt
Tổn thương ở hệ thống xương thành ngực
Hội chứng thành ngực
Một yếu tố quan trọng để đánh giá tổn thương ở thành ngực là lưới mạch phổi hai bên cân xứng.
U mỡ thành ngực
Nang phình mạch xương sườn
Hội chứng màng phổi
Định nghĩa: Gồm những dấu hiệu biểu hiện cho sự có mặt của dịch, khí và các chất bất thường trong khoang màng phổi
Bao gồm:
- Hình mờ màng phổi
- Hình sáng màng phổi
- Vôi hoá màng phổi
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi tự do
- Mức độ ít: Mờ góc sườn hoành
- Mức độ trung bình: Đường cong Damoiseaux: cong lõm xuống dưới, từ trung thất cao dần về phía thành ngực
- Nhiều: Mờ toàn bộ một bên phổi
- Dấu hiệu gián tiếp: xoá vòm hoành, đẩy lệch trung thất sang bên đối diện
- Thể đặc biệt: thể dưới phổi (thể hoành)
Chụp đứng thẳng
Chụp nằm nghiêng tia đi ngang
TDMP dưới phổi
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi khu trú
- Tràn dịch rãnh liên thuỳ
+ Hình mờ hình thoi ở rãnh liên thuỳ nhỏ, lớn
+ Hình mờ với một bờ rõ một bờ có thể không rõ trên phim thẳng
+ Nên chụp cả phim thẳng và nghiêng
- Tràn dịch màng phổi thành ngực (hoặc u màng phổi
+ Chụp tiếp tuyến sẽ có hình ảnh bóng mờ dán vào thành ngực với một góc dốc nhỏ, không thay đổi khi thay đổi tư thế (Giống hình ảnh của thành ngực)
Tràn dịch màng phổi thành ngực
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch tràn khí phối hợp:
- Có hình ảnh mức ngang
Tràn dịch màng phổi
Trong những trường hợp cần thiết: kết hợp với siêu âm
Tràn khí màng phổi
Tràn khí tự do
- Hình quá sáng của màng phổi, mất các vân phổi
- Nhu mô phổi co về trung tâm
- Thấy được đường viền lá tạng màng phổi
- Trung thất đẩy lệch sang bên đối diện
- Vòm hoành xuống thấp
- Rộng các khoang liên sườn
- Nếu ít chụp ở thì thở ra
Hít vào
Thở ra
Tràn khí màng phổi
Khu trú
- Tạo thành một góc dốc nhẹ so với thành ngực, trong chứa khí (khi chụp tiếp tuyến)
Vôi hoá màng phổi và dày màng phổi
Là những hình mờ đậm ở màng phổi
Không liên quan đến cấu trúc nhu mô phổi
Chụp tiếp tuyến: nằm ở ngoại vi dọc theo màng phổi
Nhiều: có hình ảnh mai mực
Chụp CT để đánh giá
Dày màng phổi: hình mờ giống tràn dịch nhưng co kéo xung quanh
Hội chứng trung thất
Bao gồm các dấu hiệu biểu hiện cho sự có mặt của dịch, khí, tổ chức bất thường trong trung thất
Phân chia trung thất theo Felson
TT trên
TT gi?a
TT du?i
Cung DMC
Carina
Trung th?t tru?c
Trung th?t sau
Quan niệm mới về trung thất
Hội chứng trung thất
Hình mờ trung thất
- Hình mờ có bờ ngoài nét, đều
- Bờ trong không thấy do chìm vào trung thất
- Làm với trung thất một góc tù
- Cong về phía phổi
Hội chứng trung thất
Hình mờ trung thất
- Hạch
- U tuyến ức
- Tuyến giáp...
Đánh giá tốt nhất bằng chụp CT
Hội chứng trung thất
Hình sáng trung thất
- Tràn khí màng phổi:
+ Quá sáng dọc theo trung thất
+ Phim nghiêng: Đường sáng thẳng đứng ở phía trước
+ Kèm theo tràn khí dưới da
- Bất thường thực quản
+ Hình khí trong thực quản
+ Đẩy lệch đường thực quản
- Thoát vị hoành
Hội chứng trung thất
Vôi hoá trung thất
- Vôi hoá màng tim
- Vôi hoá valve tim
- Vôi hoá mạch máu
- Vôi hoá hạch
- Vôi hoá trong khối u
Thoát vị hoành
Vôi hoá ĐMC/ Bóc tách ĐMC
Tràn khí trung thất
Tràn khí trung thất
Hội chứng mạch máu
Là dấu hiệu liên quan đến sự thay đổi khẩu kính, số lượng và trạng thái của các mạch máu phổi
Tăng khẩu kính mạch máu khu trú
- Phình động mạch
- Rò động tĩnh mạch: Nốt mờ có nhận một nhánh động mạch và tĩnh mạch dẫn lưu
Tăng lan toả
- Tăng cung lượng máu lên phổi
Hội chứng mạch máu
Phân bố lại tưới máu
- Tăng cung lượng máu lên phổi: tăng áp lực tĩnh mạch phổi
- Giảm tưới máu: giãn phế nang
Giảm khẩu kính mạch máu lan toả hoặc khu trú
- Hẹp, tắc động mạch phổi
- Thiểu sản động mạch phổi
- Tăng áp lực phế nang hoặc TKMP
Tăng áp động mạch phổi
Tăng áp động mạch phổi
Thông động tĩnh mạch phổi
Hội chứng nhu mô
Tập hợp toàn bộ những tổn thương có nguồn gốc nhu mô. Những tổn thương này hoặc quá khu trú hoặc quá lan toả, không nằm trong các hội chứng trên.
Khẳng định nó nằm trong nhu mô vì:
- Được bao quanh bởi nhu mô phổi
- Khi ở ngoại vi nó tạo với thành ngực một góc nhọn
- Nếu lan toả nó có sự thay đổi về mạch máu
Hội chứng nhu mô
Bao gồm
- Nốt đơn độc:
+ Kích thước
+ Bờ viền
+ Chất chứa bên trong
+ Những tổn thương phối hợp
- Hình nhiều nốt mờ tròn
+ Hình thả bóng hoặc hình bóng bay (M)
+ Thâm nhiễm mau bay... (ít gặp hơn
Hội chứng nhu mô
- Hang:
+ Chứa khí
+ Mức dịch khí
+ Tính chất thành hang
+ Tổn thương phối hợp
- Hình quá sáng thành vòng
+ Bờ mảnh
+ Ranh giới rõ
+ Vô mạch
Hội chứng nhu mô
- Quá sáng lan toả
+ Tăng sáng lan toả
+ Giảm khẩu kính mạch máu phổi
+ Thông khí bù
- Quá sáng khu trú
+ Bẫy khí (Air trapping)
- Hình sáng đặc biệt
+ Nấm trong hang
+ Sáng hình liềm
Hình nhạc ngựa (Aspergilloma)
Emphysema
U phổi hang hoá
Đối với bệnh lý của phổi: có thể kết hợp nhiều hội chứng
Cần phân tích kỹ lưỡng và đánh giá một cách toàn diện
Hiện nay, chụp CT được áp dụng nhiều đối với lồng ngực, giúp cho việc đánh giá được chính xác
Tuy vậy, cần phải nắm được vững chắc triệu chứng và hội chứng lớn ở phổi
Một số bệnh lý ở phổi-lồng ngực
Viêm phổi thuỳ
Lao phổi các thể
U phổi
Bệnh hẹp van hai lá
Thông liên nhĩ
Viêm phổi thùy
Là một bệnh lý thường gặp
Do nhiều loại vi khuẩn: Gr(+), (-), Mycobarterium...
Biểu hiện chính là hội chứng phế nang
Trên phim X quang: Hình mờ hình tam giác, đáy ngoài, đỉnh trong, một bờ tựa lên rãnh liên thùy
Có hình ảnh phế quản chứa khí
Lao phổi
Là bệnh thường gặp
Tỷ lệ gia tăng do bội nhiễm trên bệnh nhân AIDS
Có nhiều thể lao phổi
Lao phổi
Gồm:
- Lao sơ nhiễm
- Lao sau sơ nhiễm
+ Lao kê
+ Lao phổi thâm nhiễm sớm
- Lao mạn tính
+ Lao nốt
+ Lao xơ hang
- Một số thể đặc biệt khác: viêm phổi, màng phổi...
Lao phổi
Lao sơ nhiễm
- Có hình ảnh phức hợp nguyên thủy
- Hình quả chùy (quả tạ): Săng so nhiễm-Hạch rốn phổi nối với nhau bởi đường bạch mạch viêm
- Có khi chỉ thấy hạch rốn phổi
- Có thể xẹp phổi do hạch chèn ép
Lao kê
Là lao cấp tính
Lan theo đường máu
Là những hình nốt mờ nhỏ như hạt kê
Tập trung nhiều hơn ở phía trên
Có thể kết hợp với tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán phân biệt với bụi phổi, M thể kê, ứ huyết phổi...
Lao phổi thâm nhiễm sớm
Hình đám mờ nhạt (của mô kẽ)
Vị trí ở hạ đòn
Nốt mờ tròn kích thước <2cm ở hạ đòn
Có thể tiến triển thành hang hoặc thành sẹo
Lao phổi mạn tính
Lao nốt: Nốt mờ khoảng 3-15mm, tập trung thành đám, kèm theo có dải xơ
Tuberculoma
Lao xơ hang: Hình ảnh hang: thành mỏng, trong chứa khí hoặc có thể bội nhiễm nấm>>Nhạc ngựa
Lao xơ: tổn thương xơ, co kéo các thành phần xung quanh>>Giảm thể tích phổi
Tổn thương thường gặp ở đỉnh và hạ đòn hai bên
Lao nốt
?????
U phổi (ác tính)
Là bệnh lý hay gặp
Có tổn thương u nguyên phát và thưa phát
Chủ yếu xuất phát từ phế quản
Có liên quan với hút thuốc lào, thuốc lá
Quan niệm hiện nay: chia u nguyên phat thành hai loại : tế bào nhỏ và không tế bào nhỏ
Lâm sàng chủ yếu là ho ra máu, đau ngực, HC cận ung thư...
Hiện nay sử dụng CT trong chẩn đoán
U phổi nguyên phát
Thể trung tâm
- Khối gây hẹp phế quản gây ra xẹp phổi
- Nếu chưa bít tắc hoàng toàn >> Bẫy khí
- Thường phát hiện khi phế quản tắc hoàn toàn
U phổi ngoại vi
Là những hình khối mờ tròn, kích thước >3cm
Bờ của khối có thể đều, tua gai
Hoại tử trung tâm dẫn đến hang hóa
Có thể có vôi hóa trong khối
Tăng thể tích nhanh
Hạch trung thất
Chụp CT đánh giá
U phổi thứ phát
Di căn đến phổi
Hay gặp do di căn vú, sinh dục, tiền liệt tuyến, hệ thống tiêu hóa...
Có các loại
- Thể kê: Nốt <3mm, tập trung nhiều vùng đáy
- Thể nốt nhỏ: Nốt 3mm< Nốt<10mm
- Thể nốt lớn: thả bóng (nốt >10mm)
- Thể lưới: Hình viêm bạch mạch tạo thành mạng lưới
- Nằm trong hội chứng kẽ và nhu mô
Một số bệnh lý tim
Bệnh lý tim bẩm sinh và mắc phải
Trước kia sử dụng X quang để đánh giá
Hiện nay: dùng X quang đánh giá phổi là chủ yếu
Để đánh giá: dùng siêu âm và Doppler
Hiện tại: dùng CT và MRI
Thông liên nhĩ
Bệnh tim bẩm sinh tím muộn
Còn tồn tại lỗ thông giữa nhĩ phải và nhĩ trái
Cung động mạch phổi nổi
Giãn đoạn gần của động mạch phổi
Tim to, cung nhĩ phải lồi và mỏm tim tiến sát đến thành ngực, hất lên trên
Chiếu thấy động mạch phổi nảy
Hẹp hai lá
Là bệnh tim mắc phải (do thấp tim)
Hẹp đơn thuần hoặc hẹp phối hợp với hở
Gây nhiều biến chứng
Gây tăng áp lực tiểu tuần hoàn
Hẹp hai lá
Hình tim: bờ phải 4 cung
Bờ trái: Nhĩ trái to theo 3 độ
Phim chụp thực quản: thực quản bị đè đẩy ra sau ở đoạn 1/3 dưới
Vôi hóa valve
Chạc ba khí phế quản bị đẩy lên cao, rộng
Phổi:
- Hình ảnh tái phân bố tuần hoàn phổi
- Hình ảnh ứ huyết phổi: Đường Kerley (B)
- Hình ảnh mờ phế nang
- Dịch màng phổi
Siêu âm đo diện tích valve, độ dày...
Tứ chứng Fallot
Là bệnh tim bẩm sinh tím sớm
Hẹp động mạch phổi
Động mạch chủ cưỡi ngựa
Thông liên thất
Phì đại thất phải
X quang: Hình ảnh cung động mạch phổi lõm/ Mỏm tim hất lên trên
Tràn dịch màng ngoài tim
Do nhiều nguyên nhân
Gây hội chứng ép tim trên lâm sàng
X quang: Tim to, hình quả bầu
Các cung tim ngắn lại
Chiếu: thấy tim hình hai bờ
Xin cảm ơn sự theo dõi của các bạn !