Tuyến giáp

Cường giáp và cơn nhiễm độc giáp cấp
Nguyễn Đức Nhã
Dựa theo :
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Clinical Critical care medicine 2006
Sinh tổng hợp Hocmôn TG
Trải qua 4 giai đoạn
Bắt Iod
Iod (thức ăn... )→máu
Ôxy hoá iod Pt thành iod nguyên tử
Gắn iod nguyên tử với Tyrosin,tạo hoocmon gắn với thyronin
Io + tyrosin →MIT(monoiodo tyrosin), DIT(diiodo tyrosin)
MIT +MIT→T3 Tri iodo thyronin
DIT+DIT→T4 Tetra iodo thyroxin
T3, T4 + thyronin →T3,T4thyronin
Giải phóng hocmin vào máu
Sinh tổng hợp Hocmôn TG
I-
Io, I-3
T3, T4
T3 ,T4
I-
Máu
Lòng nang
Tế bào
1
2
3
E.perosidase
Methythiouracil
-
Thyroglobulin T3
ThyroglobulinT4
T3 .T4
4
-
PTU
Điều hoà tổng hợp
TSH tuyến yên
Stress,lạnh→tăng
Tự điều hoà:
[iod vô cơ] cao trong tuyến→ức chế
[iod hữu cơ cao]→giảm thu nhận →giảm tông hợp
Vận chuyển và bài xuất HM
Trong máu 93% T4, 7% T3, sau vài ngày T4 chuyển thành T3 là dạng hoạt động
Gắn chủ yếu vào prôtêin huyết tương(globulin)
Nồng độ bình thường:
Cường giáp
Cường giáp hay nhiễm độc giáp là hậu quả của sự tăng tiết hormon tuyến giáp Thyroxine (T4) và Triiodothyronine (T3) quỏ m?c
Nguyờn nhõn thu?ng g?p
Basedow
Adenome chế tiết của tuyến giáp
Viêm tuyến giáp
Thừa iod (do dùng thuốc)
Cận ung thư (hiếm gặp)
Cơn nhi?m d?c giáp cấp
(Thyroid storm)
Là một cấp cứu thực sự, biểu hiện tình trạng gia tăng bùng nổ các triệu chứng của tình trạng cường giáp, đe doạ tính mạng của bệnh nhân, cần phải cho nhập viện ngay
Mức độ nặng phụ thuộc nhiều vào cơ địa ( người già, tình trạng suy tim và các biến chứng đi kèm như rối loạn nhịp tim, mất bù tâm thần hay lồi mắt ác tính)
Cơn cường giáp cấp
Hoàn cảnh xẩy ra
Đôi khi tự phát.
Sau phẫu thuật tuyến giáp/ bệnh nhân bị cường giáp chưa chuẩn bị trước mổ tốt
Bệnh nhân cường giáp chưa được điều trị, điều trị chưa tốt:
Ngừng thuốc đột ngột
Thăm khám tuyến giáp thô bạo
Do thuốc: thuốc có iod (acid opanoid, ipodate
sau điều trị iod phóng xạ,Amiodarone, amphetamine, haloperidol
Cơn cường giáp cấp
Hoàn cảnh xẩy ra:
Các bệnh lý cấp tính, stress:
Can thiệp phẫu thuật
Nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm khuẩn hô hấp )
Bệnh lý cấp cứu của hệ tim mạch và hô hấp: (nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu phổi) hay các bệnh lý chuyển hoá cấp
Nhiễm toan xêtôn do tiểu đường,
Tình trạng mất nước nặng)
Stress tâm thần
Chẩn đoán lâm sàng
Khởi đầu thường đột ngột với gia tăng nhanh các biểu hiện tình trạng cường giáp
Tăng thân nhiệt và các biến đổi toàn trạng:
39oC ? 41oC.
Kèm : thở nhanh, da nóng, khát nước, mất nước toàn thể nặng, sút cân rất nhanh
Biểu hiện tim mạch:
Nhịp nhanh xoang (>160 ck/min) hay cơn rung nhĩ nhanh
Cóth? g?p tình trạng suy tim cung lượng tim cao
Hiếm thấy dấu hiệu suy vành
Chẩn đoán lâm sàng
Biểu hiện thần kinh tâm thần
Kích động, run, lú lẫn mất định hướng, ảo giác, sảng thậm chí cơn loạn thần cấp.
Đôi khi tiến triển tới hôn mê thực sự
Các triệu chứng của hệ vận độngtuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng
Bệnh cơ của Basedow: liệt tứ chi,rối loạn nuốt,rối loạn phát âm, tổn thương các dây vận nhãn hay liệt cơ hô
hấp gây suy hô hấp
Các dấu hiệu tiêu hoá:
đau bụng, buồn nôn, nôn , ỉa chảy thậm chí vàng da và gan to.
Chẩn đoán lâm sàng
Các dấu hiệu khác:
Bướu cổ với thể tích trung bình: Thường thấy (90% các ca).
Dấu hiệu mắt của cường giáp(Graefe )phát hiện được trong khoảng 50% các ca.
Lồi mắt ác tính hiếm gặp song rất nặng
Đôi khi biểu hiện không điển hình
XN cận lâm sàng cơ bản
Định lượng các hormon tuyến giáp:
T3, T4 tự do ??
TSH ?? < 0,15?U/ml
TSI ??
Công thức máu: Thiếu máu nhược sắc, thiếu máu HC to (? acid folic, vitamin B12)
Cholesterol máu giảm, giảm triglycerid
Dường máu : ? dung nạp glucose
Tăng Calci máu, tăng Calci niệu
Di?n tim
Bilan nhi?m khu?n
Xử trí
(Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook)
Dùng thuốc kháng giáp trạng: PTU hay carbimazole (thuốc ức chế tổng hợp thyroxine)
PTU: propythyuraxyl
200-250 mg x 4gi?/ngày.
Sau 24h giảm liều xuống 100-200 mg x 4 lần/ngày. bắt đầu có tác dụng nhanh hơn so với carbimazol
Carbimazole: methimazole
10- 15 mg uống x 4 lần/ngày.
Sau 1 tuần giảm liều: 10 mg x 3 lần/ngày
Td ph?: Rlth, gi?m b?ch c?u
Xử trí
(Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Iodine: Chỉ bắt đầu dùng sau khi đã cho uống carbimazole hay PTU ớt nh?t 2 h.
Uống dung dịch Lugol iodin 60 gi?t/ngày chia 3 lần/ngày
Giảm và cắt Iode sau 2 ngày nếu dùng PTU hay sau 1 tuần nếu dùng carbimazol
D? ?ng iodine:Lithium cacbonate 300mg /6h, duy trỡ m?c 1mEq/l
Xử trí
(Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Thuốc chẹn bêta giao cảm TM (. Chắc chắn BN không bị suy tim và
Ch? d?nh:
. Có cơn đau thắt ngực khi nghỉ hoặc
. Tần số thất > 150 ck/phút hoặc
. Có tình trạng kích động nặng
Tỏc d?ng:
? hiệu quả của hormon giáp/hệ thống adrenergique, đặc biệt nhịp nhanh
ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi
Li?u dựng:propranolol 0,5-1 mg t?ng li?u 2-10mg)
nếu không có biểu hiện rối loạn huyết động,nhắc lại 15 phút/lần tới khi đưa được tần số tim xuống khoảng 100-120 ck/phút
Duy trỡ: u?ng 20-60mg/6h
Xử trí
(Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Nếu có tình trạng rung nhĩ hay flutter nhĩ có thể chỉ định dùng digoxin
. Liều tấn công: 0,5 mg TM trong vòng 30 phút sau đó 0,25 mg TM trong vòng 30 phút x 2h/lần tới khi khống chế được tần số thất (100-120 ck/min) hay tới khi đạt tổng liều 1,5 mg
. Liều duy trì : 0,25-0,5 mg/ngày đường uống
Xử trí
(Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Corticoiod:
Dexamrthasone2mg tm/uống/6h hoặc
Hydrocortisone 100mg tm mỗi 6h
Xử trí
(Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Di?u tr? b?nh li c?p tớnh:Nhi?m trựng ,?a ch?y..
Di?u tr? khỏc:
H? nhi?t:paracetamol,chu?m l?nh, khụng dựng aspirin
D?m b?o d?ch v�o trỏnh t? HA v� trỏnh h? du?ng huy?t = G5%...
Th? oxy kớnh ...
Thay máu hay lọc máu được cân nhắc ở các bệnh nhân không cải thiện sau điều trị tích cực 24-48h
Ngoại khoa: sau khi điều trị tốt tình trạng cường giáp
Xử trí
Clinical Critical care medicine 2006
Dùng thuốc kháng giáp trạng
PTU:Kh?i d?u 600mg-1000mg,sau 200-300mg /4-6h
Methimazole:Ban d?u 60-100mg sau 20-30mg/6-8h
Iodine:
Lugol 4-8 gi?t /6h
Ipanoic acid :1g/8h/ng�y sau 500mg/12h
Betablock:
Propanolone: tt
Esmolol: kh?i d?u 250àg -500àg sau 50àg/kg/phỳt tm
Corticoid:
Hydrocortosone 100mg/tm 6-8h
Cỏc di?u tr? khỏc tt