Rối loạn cân bằng nước-điện giải

RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC – ĐIỆN GIẢI
I.Đại Cương
1.Nước
1.1Vai trò của nước trong cơ thể.
Là chất dịch tối cần thiết cho cơ thể, do mọi phản ứng sinh hóa đều xảy ra trong môi trường nước.
Cơ thể không thể tồn tại và phát triển nếu thiếu nước
Thiếu nước dể chết nhanh hơn thiếu ăn,ngoài ra rối loạn phân bố nước cũng gây ra những hậu quả nghiêm trọng (phù não)

1.2 Phân bổ nước
Nước toàn cơ thể chiếm khoảng 60-80% trọng lượng cơ thể .Tỷ lệ nầy thấp hơn ở người béo,cao hơn ở người gầy vì tổ chức mỡ chứa ít nước.cơ thể càng trẻ càng chứa nhiều nước ,trẻ sơ sinh tỷ lệ nước là 75-80%.Phân bố sau:
+ Nước ngoài bào chiếm 35-45% lượng nước toàn cơ thể ở trẻ nhỏ hoặc 20% ở người lớn.Trong đó 15% là gian bào và khoảng 5% là nước nội mạch
+ Nước nội bào chiếm 40% lượng nước toàn cơ thể ở trẻ nhỏ cũng như ở người lớn
Trong cơ thể, cơ quan nào càng hoạt động (não, gan ,tim ,thận , phổi) thì càng chứa nhiều nước hơn các cơ quan ít hoạt động (sụn, xương….)
1.3.Bilan nước
Bảng 1:Bilan nước trong cơ thể người trong 24 giờ.
1.4.Điều hòa cân bằng nước
1.4.1.Điều hòa giữa nội và ngoại bào
Sự di chuyển của nước qua lại hai bên màng tế bào tuân theo cân bằng Donan nghĩa là nước sẽ đi từ nơi có áp lực thảm thấu thấp sang nơi có áp lực thẩm thấu cao và ngược lại.
1.4.2.Điều hòa giữa nội và ngoại mạch
Sự di chuyển của nước qua lại hai bên màng mạch máu tuân theo cân bằng Starling, cân bằng này gồm 2 áp lực:
+Áp lực thủy tĩnh(Ptt) có tác dụng đẩy nước ra ngoại mạch.
+Áp lực thẩm thấu keo(Pk) có tác dụng giữ và kéo nước trở lại nội mạch .
Bình thường có sự cân bằng giữa hai áp lực đó, nghĩa là lượng nước bị đảy khỏi
nôi mạch do áp lực thủy tĩnh thì bằng với lượng nước được hút trở về bởi áp lực keo.

- Kali là cation chính cảu dịch nội bào (kali nội bào chiếm đến 98% lượng kali của toàn cơ thể) tham gia duy trì trương lực dịch nội bào và cân bằng thẩm thấu giữa nội và ngoại bào. Kali cần thiết cho đời sống và tế bào, đặc biệt là cho hoạt động của màng tế bào
- các chất điện giải khác đều có vai trò quan trọng: ví dụ canxi với sự dẫn truyền thần kinh, clo với nông độ toan dịch vị,……
Do vậy, mất hoặc ứ đọng điên giải đều gây ra những biến động bệnh lý

2.2 phân bố điện giải
2.2.1 Phân bố ở ngoại bào
- Huyết tương : chứa trung bình 155mEq/L cation và một lượng anion tương đương phát huy một áp lực 310 mOsmol
- Dịch gian bào : có nồng độ ion hơi thấp hơn trong huyết tương (thấp hơn khoảng 15 -16 mEq/L ) vì hầu như proten huyết tương không đi qua thành mạch.
2.2.2 Phân bố nội bào
Nội bào cũng chứa một lượng tương đương cation và anon như ngoại bào
Nhận xét:
+Cation Na+ là lực thẩm thấu chính của ngoại bào.K+ là lực thẩm thấu chính của nội bào.Vì hai Cation nầy có tác dụng thẩm thấu tuwng đương nhau nên khi Na+ ngoại bào giảm,nước sẻ đi vào tế bào và ngược lại
+ Na+ và Cl- là các ion quan trọng nhất của ngoại bào chiếm 80% số ion trong một lít dịch .Do đó mất điện giải chủ yếu và đầu tiên là mất Na+ và Cl-
2.3Bilan điện giải
2.4.1 Natri
-Khi thừa Natri sẽ làm ưu trương dịch ngoại bào ,gây nước nội bào và phát sinh cảm giác khát mục đích nhằm tăng cung cấp nước cần thiết cho sự pha loãng natri ra để làm giảm trương lực.Mặc khác nó còn kích thích tăng tiết ADH để tăng giữ nước.
-Khi thiếu Natri sẽ làm nhược trương dịch ngoại bào gây ức chế tiết ADH , nước sẻ được tải nhiều nhằm tăng trương lực
Trong cả hai trường hợp ,muốn thải lượng Natri thừa ra khỏi cơ thể hoặc muốn giữ lại lượng Natri để bù đắp cho cơ thể khi thiếu đều thông qua aldo steron, một hormone võ thượng thận
Theo Farrel tình trạng trương lực của dịch thể sẻ tác dụng lên các thụ thể và xung động sẽ tới tuyến yên gây tiết Glomerulotrophin kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron .Ngoài ra khi giảm thể tích ,tổ chức cầu thận sẻ tiết rennin và rennin gây tiết aldosteron .Aldosteron làm giảm tiết natri trong nước bọt và mồ hôi ,làm tăng tái hấp thu nati ở ống lượn xa trao đổi với K+ và H+ theo cơ chế đổi một

2.4.2.Kali
- chuyển hóa glucid: kali cần thiết cho quá trình tạo glycogen nên khi có quá trình hủy glycogen sẽ làm kali máu tăng.
- Chuyển hóa protid: đòng háo protid làm giảm và dijhaos làm tăng kali máu.
- Vỏ tuyến thượng thận: các corticosteroid làm tăng kali niệu qua đó làm giảm kali máu và tế bào.
- Cân bằng axit – bazo: nhiễm kiềm gây giảm, nhiễm acid gây tăng kali máu.
- Bài xuất:
+ Bài xuất kali qua thận không có ngưỡng nên sự bài xuất vẫn tiếp diễn mặc dù kali máu giảm.
+ Bài xuất qua đường tiieu háo có thể từ 5 – 10 mEq/L tăng lên 100 mEq/L trong trường hợp ỉa lỏng
+ Bài xuất Kali qua da không đáng kể ,tuy nhiên có thể tăng lên trong các trường hợp stress ,tăng năng vỏ thượng thận
Tóm lại , cơ chế điều hòa thể tích ( nước ) và trương lực (điện giải) liên quan chặt chẽ với nhau.Thay đổi trương lực (nhược trương hay ưu trương ) sẽ làm thay đổi sự hấp thu ( nước,điện giải ) và đó ảnh hưởng đến thể tích . Ngược lại , những thay đổi về thể tích sẽ thay đổi quá trình hấp thu và bài tiết để duy trì trương lực. Cần lưu ý sự hấp thu và bài tiết các chất điện giải xảy ra chậm hơn sự hấp thu và bài tiết nước ,do đó khi uống nhiều nước thì có tăng tiết niệu ngay nhưng ăn nhiều muối thì có cảm giác khát thiểu niệu trước khi việc tăng

II. Rối loạn mất cân bằng nước
Mất nước.
Nguyên nhân.
Do mất:
Qua đường không ý thức: Hô hấp, mồ hôi.
Qua đường tiêu hóa: nôn, ỉa lỏng, dẫn lưu ruột,…
Qua thận: Thuốc lợi tiểu, bệnh thận hoặc thượng thận.
Do ứ đọng.
Ở da: Bỏng diện rộng.
Ở bụng: Liệt ruột, viêm phúc mạc.
Cơ chế chung
Mất nước bao giờ cũng đi cùng với mất chất điện giải, lượng điện giải mất cùng với nước phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý.
* Các loại mất nước:
1.3. Cơ chế của một số trường hợp mất nước thường gặp.
1.3.1. Mất nước qua đường mồ hôi.
- Là hình thức thải nhiệt tích cực trong đk môi trường nóng bức và tốc đọ sản nhiệt cao
- Do cơ chế điều hòa thân nhiệt chiếm ưu thế hơn so với điều hòa cân bằng nước => cơ thể sẽ cân bằng thải nhiệt bằng đường mồ hôi gây mất nước: Nước dẫn nhiệt tốt, cứ mỗi 500ml nước thải qua đường mồ hôi sẽ làm giảm thân nhiệt xuống 10C
- Lượng mồ hôi tiết mỗi ngày: 200ml – 500ml, với nồng độ Na+ khoảng 10-80mEq/L và Cl- khoảng 5-65mEq/L => Dịch mồ hôi là nhược trương so với dịch ngọa bào, mất nước qua đường mồ hôi là mất nước ưu trương và diễ tiến qua 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Mất nước nhiều hơn mất natri, kéo nước từ nội bào ra=> nội bào mất nước xẹp lại => Phát xung động thần kinh lên trung tâm khát => Gây cảm giác khát.
*) Điều trị: Chỉ cần uống nước mà không cần bù muối vì lượng muối mất không đáng kể.
- Giai đoạn II: Nếu tiếp tục thoát mồ hôi => Tăng bài xuất Na+, Cl- qua đường mồ hôi nhiều hơn so với bình thường. Ngoại bào vẫn tiếp tục Ưu trương => Tiếp tục kéo nước từ nội bào ra => Cảm giác khát càng dữ dội hơn.
*) Điều trị: Ngoài bù nước thì cần bù thêm muối, vì nếu chỉ bù nước không thôi thì sẽ làm nhược trương ngoại bào, nước sẽ đi vào trong tế bào gây tình trạng như ngộ độc nước
1.3.2. Mất nước qua đường tiêu hóa.
- Ống tiêu hóa là nơi có chuyển hóa nước mạnh mẽ: Nước do ống tiêu hóa bài tiết ra từ 5-10l/ngày, được tái hấp thu hầu hết, chỉ thải 1 ít qua phân( 100ml).
Mất nước qua đương tiêu hóa có thể do các nguyên nhân sau:
Ỉa lỏng: cơ thể không hấp thu được nước trong thức ăn mang vào + mất nước do dịch tiết ra ( Khi ruột bị viêm, lượng dịch tiết ra gấp 80 lần so với bình thường)
+) Hỗn hợp dịch tiêu hóa kiềm => ỉa lỏng nặng sẽ gây mất nước kèm nhiễm toan chuyển hóa.
Tắc ruột thấp: không mất nước ra ngoài nhưng có sự ứ nước phía trên chỗ tắc, tiết dịch nhiều nhưng không có THT
Nôn mửa nhiều: mất nước và Cl- => Nhiễm kiềm giảm Cl-
1.3.3. Mất nước do sốt.
- Sốt là một triệu chứng LS thường gặp.
- Sốt cao => Tăng hô hấp để tăng thông khí => Lượng nước mất qua đường hô hấp trong giai đoạn này gấp 10 lần(khoảng 4l/ngày)
- Giai đoạn sốt lui, cơ thể mất nước chủ yếu qua đường mồ hôi vì tăng thải nhiệt
Ở trẻ con do cơ chế điều hòa thân nhiệt chưa hoàn thiện hoặc do dùng thuốc hạ nhiệt quá mạnh => Trụy tim mạch vì mất nước do lượng mồ hôi vã ra quá nhiều.