Mẫu số 3. Phiếu điều tra phổ cập giáo dục

Bản - Xã: ……………………………………
Huyện: ………………………………………
PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC
(Theo hộ gia đình)
BIỂU SỐ 3
Phiếu số: ……………..



STT

Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Dân tộc (cha, mẹ)
Giới
tính
Tên lớp đang học
Tên trường
đang học
Năm TN
Học xong
Bỏ học
H/C ĐB
Hệ PT (BT)
Học ở xã khác






11
12
12
13
13
14
14
15
15
16

Tiểu học
Năm
Lớp
Năm
Lớp
Năm




1




















2




















3




















4




















5




















6




















7




















8




















9




















10




















11




















12




















13




















14




















15





















Chữ ký
Năm 2011
Năm 2012
Năm 2013
Năm 2014
Năm 2015

CB, Gv điều tra 1






CB, Gv điều tra 2






CB, Gv điều tra 3






Chủ hộ (ký, ghi họ tên)







Ghi chú: - Cột "Hoàn cảnh đặc biệt" ghi tắt theo kĩ hiệu đầu cột: TB ; LS ; MC; KT)
- Cột " Hệ PT, BT" nếu học BT thì ghi "BT" còn hệ PT thì ghi "PT"
- Cột "Học ở xã khác" nếu học ở trường ngoài thì ghi dấu "X"
- Đánh số phiếu theo từng xã từ 1 đến … hết cho cả xã, ghi đủ cả tên bản, phố trên đầu phiếu.
Ngày ..….tháng ……năm 20…..
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ