MẪU ĐÓNG TIỀN BHYT NĂM 2017-2018

Tên đơn vị : Trường THCS Lộc Hưng
Số định danh: …….…….…………...….. DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT
"Địa chỉ : Lộc Tân, Lộc Hưng, Trảng Bàng, Tây Ninh" Số:…… tháng ….. năm 2017

"Đối tượng tham gia: Học sinh, sinh viên" Lương cơ sở: 1.300.000 đồng
STT Họ và tên Mã số BHXH Ngày tháng năm sinh Giới tính Nơi đăng ký giấy khai sinh Nơi đăng ký KCB ban đầu "Biên lai, ngày tham gia" "Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng" Tỷ lệ NS hỗ trợ (%) Thời hạn sử dụng thẻ Ghi chú
Số Ngày Số tháng Từ ngày
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 GHÉP HỌ TÊN & NGÀY THÁNG NĂM SINH LOẠI BỎ DẤU
I Tăng
I.1 Người tham gia
1 Nguyễn Thành Điệp Y4720906400009 16/09/1985 Nam "07, Tổ 21, Gia Tân, Gia Lộc, TB, TN" 72-004 01/01/2018 " 491,400 " 30% 12 01/01/2018 Nguyễn Thành Điệp1691985 Pham Le Nhu Anh1742006
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44 Luong Tran Van Anh1562006
45 Nguyen Truong Tri Dung1632006
I.2 Tiền lương

Cộng tăng "491,400"
II Giảm
II.1 Người tham gia

II.2 Tiền lương

Cộng giảm

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………
"…….., ngày ….tháng…..năm……." "…….., ngày ….tháng…..năm……." "…….., ngày ….tháng…..năm……."
UBND xã/Đại lý thu/nhà trường………… Cơ quan BHXH Cơ quan quản lý đối tượng
"(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)" "(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)" "(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)"








Ghi Chú :
79-488 : Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á
79-067 : Phòng Khám Đa Khoa Thiên Y
72-004 : Trung Tâm Y Tế Trảng Bàng
036 : Trạm Y Tế Lộc Hưng