Mau don du bi dai hoc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG DỰ BỊ ĐẠI HỌC DÂN TỘC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TRUNG ƯƠNG NHA TRANG

ĐĂNG KÝ ĐỔI TRƯỜNG, NGÀNH HỌC
VÀO CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG, THCN
NĂM HỌC 2012-2013

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
Mã số học sinh:






Lớp: …………..
Phòng ở: ………


Họ và tên:...........................................................................(Ghi bằng chữ in hoa)
Sinh ngày …... tháng ........ năm 19........; Nam, nữ: ..................................................
Dân tộc: .................................................; Số CMND: ...............................................
Nơi sinh: ....................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:...................................................................................................
....................................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay của gia đình:......................................................................................
....................................................................................................................................
(Ghi cụ thể tổ, khóm, buôn, số nhà, đường phố,... thôn, xã, phường, thị trấn, huyện, thị, thành phố, tỉnh, thành phố)
Địa chỉ báo tin:...........................................................................................................
....................................................................................................................................
Điện thoại báo tin:..................................................................................................
(Ghi rõ họ và tên, địa chỉ, số điện thoại (nếu có) của người nhận tin)
II. ĐỔI TRƯỜNG, NGÀNH HỌC, CAO ĐẲNG, THCN NĂM HỌC 2012-2013
Trường được xếp : ....................................................................Mã.....................
Ngành được xếp: ........................................................................Mã ..................
ĐĂNG KÝ ĐỔI:
Trường xin đổi : .........................................................................Mã.....................
Ngành xin đổi: .............................................................................Mã ..................
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xin đổi trường, ngành của mình.
Xác nhận của GVCN Nha Trang, ngày .... tháng ..... năm 2012
(Học sinh ký và ghi rõ họ tên)