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Odontologie et pathologies Hepatiques
Enseignements dirigés DCEO2 2010
Docteur André LAGARDE
Docteur Christophe MARGOTTIN
Odontologie et pathologies hépatiques
1 Rappels physiologiques
2 Les pathologies hépatiques
3 Odontologie et Insuffisance hépatique
4 Odontologie et greffe hépatique
5 Précautions en odontologie


Odontologie et pathologies hépatiques
1 Rappels physiologiques
2 Les pathologies hépatiques
3 Odontologie et Insuffisance hépatique
4 Odontologie et greffe hépatique
5 Précautions en odontologie


Odontologie et pathologies hépatiques
1 Rappels physiologiques

Fonction Nutritionnelle
Fonction Sanguine
Fonction Antitoxique
Fonction Stockage
Odontologie et pathologies hépatiques
1 Rappels physiologiques
Fonction Nutritionnelle

Rôle dans le métabolisme des glucides :
Décomposition de l`insuline et d`autres hormones
Néoglucogénèse
Glycogénolyse
Glycogénogénèse

Rôle dans le métabolisme des lipides :
Synthèse de cholestérol
Dégradation du cholestérol en acides biliaires. Le foie est le seul organe permettant l`élimination du cholestérol 
Production de triglycérides
Synthèse de lipoprotéines

Stockage des vitamines liposoluble ( A, D, K et E ) et du glycogène

Odontologie et pathologies hépatiques
1 Rappels physiologiques
Fonction Sanguine

Production des facteurs de coagulation (II, VII, IX, XI)
Destruction des hématies et leucocytes
Odontologie et pathologies hépatiques
1 Rappels physiologiques
Fonction Antitoxique

Destruction des toxines et des médicaments (clairance hépatique)

Conversion de l`ammoniac en urée
Odontologie et pathologies hépatiques
1 Rappels physiologiques
Fonction Stockage

Vitamine B12
Fer
Cuivre
Glucose (sous forme de glycogène)
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1 Rappels physiologiques
2 Les pathologies hépatiques
3 Odontologie et Insuffisance hépatique
4 Odontologie et greffe hépatique
5 Précautions en odontologie


Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques

Hépatites
Cirrhose
Insuffisance hépatique


Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites

Lésions hépatiques d’origine infectieuse ou non

Entrainent :
Lésion de nécrose hépatocellulaire localisée ou extensive)
Infiltration inflammatoire du foie


Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites

Au plan clinique:

Hépatomégalie
Elévation des transaminases sériques
Transaminases reflet de la cytolyse hépatique
Tableau clinique, inapparent, léger, très sévère
Troubles de la coagulation et désordres
neurologiques selon la sévérité
Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites

Au plan clinique:

Forme Aiguë

Si inflammation inférieure à 6 mois

Forme chronique

Si inflammation supérieure à 6 mois
Odontologie et pathologies hépatiques

2 Les pathologies hépatiques
Hépatites
Au plan clinique:

Phase pré-ictérique:
malaise, anorexie, fatigue, nausées, myalgies
Phase ictérique
Phase post-ictérique asymptomatique
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2 Les pathologies hépatiques
Hépatites

Au plan fonctionnel:

Anomalies métaboliques ( acides aminés, protéines, lipides, carbohydrates)

Dysfonctions biochimiques ( altération du métabolisme des médicaments, troubles de la coagulation, baisse des facteurs II, VII, IX, X)
Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites


Hépatites Virales : A, B, C, D, E ,G
Voies de transmission:

Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites


Hépatites Virales : A, B, C, D, E ,G
Complications:

Hépatite active chronique
Anémie aplasique pancréatique
Cirrhose
Carcinomes hépatocellulaires
Décès

Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites
Hépatites Virales : A, B, C, D, E ,G
Traitements:
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2 Les pathologies hépatiques
Hépatites
Hépatites Virales : A, B, C, D, E ,G



Présence d’une forme active
Présence d’un état porteur
Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites
Evaluation en pratique quotidienne
 
Identifier les porteurs potentiels
Evaluation de la charge virale
 
Patient à risque faible :

Atcd d’hépatite A, C
Tests fonctionnels et hépatiques normaux
Antigène négatif 
Hep B test antigéniques négatifs et présence d’anticorps
Patient à risque élevé :

Antigènes Hep B et C
Tests hépatiques anormaux
Symptomatologie de l’hépatite
Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Hépatites
En cas d’AES




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2 Les pathologies hépatiques
Hépatites
En cas d’AES




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2 Les pathologies hépatiques
Cirrhose

Définition:
Fibrose hépatique
Nécrose progressive :
Altération fonction métabolique et excrétrice
Destruction irréversible des hépatocytes,
incapables de régénérer
Alcoolique chronique cirrhose nutritionnelle: La plus
fréquente

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2 Les pathologies hépatiques
Cirrhose
Manifestations cliniques:

Dysfonction hépatocellulaire  ictère (jaunisse = (hyperbilirubinémie)
Angiome
Érythème palmaire
Chute poils, œdème
Épuisement musculaire (hypo-albuminémie)
Hématomes sous-cutanés (prolongement taux de prothrombine)
Encéphalopathie hépatique



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2 Les pathologies hépatiques
Cirrhose
Manifestations cliniques:

Hypertension portale  splénomégalie (thrombocytopénie, leucopénie)
Nausées, vomissemts, anorexie, malaises, perte poids, hépatomégalie, splénomégalie, fièvre



Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Cirrhose
Complications:

Encéphalopathie
Hémorragie
Ascite
Diabète
Ulcères





Hypoglycémie
Dysfonction rénale,
Troubles immunitaires
Carcinome hépatocellulaire
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2 Les pathologies hépatiques
Cirrhose
Manifestations buccales:

Mauvaise hygiène =
Caries
Tartre
Parodontopathies
Infections fongiques
Xérostomie
Trauma
Hypertrophies parotidiennes



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2 Les pathologies hépatiques
Cirrhose
Manifestations buccales:

Déficiences nutritionnelles =
Glossite
Dépapillation
Chéilite
Candidose
Hémorragies gingivales
Ecchymoses
Pétéchies



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2 Les pathologies hépatiques
Cirrhose
Manifestations buccales:

Risque de cancers associés à l’usage tabac & alcool
=
Etre particulièrement attentif à toute lésion
inexpliquée et/ou suspecte de la muqueuse buccale chez patient alcoolique chronique



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2 Les pathologies hépatiques
Insuffisance hépatique

Terme d`insuffisance hépatique = terme générique :

soit un syndrome :
insuffisance hépatocellulaire, cholestase, hypertension portale

soit une maladie :
cirrhose (alcoolique, biliaire), hépatite (alcoolique, toxique, virale, etc. aiguë ou chronique)


Odontologie et pathologies hépatiques
2 Les pathologies hépatiques
Insuffisance hépatique

Évaluation de la fonction hépatique :

Fondée sur la détermination des taux sanguins des transaminases

Alanine aminotransférase (ALAT)
Aspartate aminotransférase (ASAT)


Enzymes intrahépatocytaires
=
Peu présentes dans le sang
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2 Les pathologies hépatiques
Insuffisance hépatique

Évaluation de la fonction hépatique :

Les taux sanguins normaux de ces deux enzymes
sont compris entre 20 et 40 unités internationales (UI)/l du sang
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2 Les pathologies hépatiques
Insuffisance hépatique

Évaluation de la fonction hépatique :

Si 120 < ALAT/ASAT < 360 (UI)/l
Réduire la dose des médicaments métabolisés et/ou éliminés par le foie (ou augmenter l’intervalle de prise)

Si ALAT/ASAT > 360 (UI)/l
Ne pas utiliser ces médicaments.


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4 Odontologie et greffe hépatique
5 Précautions en odontologie


Odontologie et pathologies hépatiques
3 Odontologie et insuffisance hépatiques

3.1 Médicaments à proscrire :

Médicaments hépatotoxiques

La prescription dépend du degrés d’insuffisance hépatique (légère, modérée, sévère):

De la modulation de la dose à la contre indication absolue
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques

3.1 Médicaments à proscrire :
Médicaments hépatotoxiques

Si insuffisance hépatique avérée :
réduire la posologie du médicament
choisir, s`il est possible, un médicament peu ou pas métabolisé par le foie
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques

3.1 Médicaments à proscrire :
Médicaments hépatotoxiques

Antibiotiques :

Macrolides:
N’envisager qu`avec une extrême prudence

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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.1 Médicaments à proscrire :

Antalgiques :

Paracétamol:

Toxicité hépatique du paracétamol

En cas d`insuffisance hépatique : s`abstenir de l`administration de paracétamol

Ce produit doit être utilisé avec prudence en cas d`insuffisance hépatique légère à modérée, il ne faut pas dépasser 2 g de paracétamol/24 heures

Contre-indiqués en cas d`atteinte sévère
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.1 Médicaments à proscrire :

Antalgiques :

Codéine et Dextropropoxyphène :
(associé au paracétamol)

Ces produits sont contre-indiqués en cas d`insuffisance hépatique sévère
Posologie doit être réduite en cas d`insuffisance hépatique modérée
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.2 Médicaments autorisés :

Médicament idéal chez l`insuffisant hépatique :
 
Administration unique
Excrétion rénale prédominante sous forme inchangée
Fixation faible aux protéines plasmatiques
Pas de métabolisation ou métabolisation faible (< 30 %) par le foie ;marge thérapeutique élevée


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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.2 Médicaments autorisés :

Antibiotiques :

Pénicillines:
peu détruites par le foie, peuvent être utilisées en cas d`insuffisance hépatique

Métronidazole:
Ne nécessite aucune réduction posologique si la fonction rénale du sujet est normale
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.2 Médicaments autorisés :

Antalgiques:

Aspirine et AINS:

En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants hépatiques.

Ne pas négliger le risque hémorragique chez l`insuffisant hépatique
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.2 Médicaments autorisés :

Antalgiques:

Tramadol :

Clairance du tramadol est réduite en cas d`insuffisance hépatique, ce qui nécessite de réduire de moitié sa dose habituelle

Si la même posologie est maintenue, il faut augmenter de deux fois l`intervalle entre les prises
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.2 Médicaments autorisés :

Antalgiques:

Nefopam :

Présentation pour IM ou IV uniquement
Peut etre administré per-os sur un sucre (20mg/prise 120mg/24h)
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.2 Médicaments autorisés :

Anti-inflammatoires:

Corticostéroïdes :

Pas de problème particulier par leur utilisation en cas d`insuffisance hépatique légère ou modérée

En revanche, les corticoïdes sont à manipuler avec prudence en cas d`insuffisance hépatique sévère
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3 Odontologie et insuffisance hépatiques
3.3 Autres :

Anesthésiques locaux

S`agissant d`injection parfois unique et souvent ponctuelle, il n`y a pas matière à réduire la posologie de ces substances qui peuvent être utilisées en cas d`atteinte hépatique

En cas d`insuffisance hépatique sévère, une réduction posologique peut s`imposer néanmoins
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3 Odontologie et Insuffisance hépatique
4 Odontologie et greffe hépatique
5 Précautions en odontologie

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4 Odontologie et greffe hépatique

Traitement ultime de l’IH
Si greffe OK = Patient sain au niveau hépatique…Attention imuno-supresseurs !
Rôle de l’odontologiste dans le bilan pré-greffe
C.A.T particulières en post greffe

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4 Odontologie et greffe hépatique

Bilan pré-greffe :
Post greffe :

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Bilan pré-greffe :

Radiographie panoramique
Evaluation de la santé bucco dentaire, initiation programme hygiène et maintenance
Information du patient
Eradication des foyers infectieux ou potentiels
Extractions à réaliser au moins 3 semaines avant la greffe ( délai de cicatrisation)
Le patient viendra consulter pour bilan pré greffe, délai de greffe généralement inconnu
Notion de foyers infectieux potentiels…(DDS incluses, parodontites chroniques)


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En post-greffe :

En phase immédiate de transplantation
En phase de stabilité
En phase de rejet



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En post-greffe :

En phase immédiate de transplantation
3 premiers mois
Patient sous immuno-supresseurs
Prévention du rejet de greffe
Risque de complication rejet aigu, infection..

Ne réaliser que les soins urgents
Maintenir les règles d’hygiène



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En post-greffe :
En phase de stabilité
Greffe stable et fonctionnelle
Constantes bio normales ou proches normale
Patient sous immuno-supresseurs

Maintien de l’hygiène
Visite de contrôle tous les trois à six mois
Prendre avis pour évaluer :
Besoin d’une prophylaxie anti-infectieuse
Dosage et sélection de certains médicaments
Nécessité de précautions d’hémostase




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4 Odontologie et greffe hépatique
En post-greffe :

En phase de rejet

Conduit au décès ou nouvelle transplantation
Se traduit par des signes d’insuffisance rénale

Ne réaliser que les soins urgents




Odontologie et pathologies hépatiques
4 Odontologie et greffe hépatique
En post-greffe :
Malades sous immuno supresseurs
Ciclosporine : Sandimmum®
Risque infectieux augmenté
Hyperplasies gingivales
Nausées, vomissements
Dyskinésie labio-mentonière
Œdème de la face
Fibrose rénale = HTA= Nifédipine (Adalate ®)= fibrose gingivale
Association fréquente à l’Immurel ® : Leucopénie, Anémie, Thrombopénie






Odontologie et pathologies hépatiques
4 Odontologie et greffe hépatique
Stratégie globale de soins chez le patient en attente de transplantation

Evaluation bucco-dentaire :
Mauvais état buccodentaire : Extractions et prothèses
Bon état buccodentaire : maintien de la dentition
Autres : au cas par cas





Odontologie et pathologies hépatiques
4 Odontologie et greffe hépatique
Stratégie globale de soins chez le patient en attente de transplantation

Si maintien de la dentition :
Avulser les dents non restaurables
Avulser les dents présentant une parodontopathie sévère
Réaliser les traitements endodontiques ou avulser les dents mortifiées (notion de délais, pronostic)
Initier programme d’hygiène




Odontologie et pathologies rénales
4 Odontologie et greffe hépatique
Stratégie globale de soins chez le patient en attente de transplantation

Si soins :
Consultation médicale
(degré d’insuffisance, état global, nécessité antibioprophylaxie et dosage)
Examens de labo (INR, TS, NFS)
Antibioprophylaxie dés que complication infectieuse potentielle



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1 Rappels physiologiques
2 Les pathologies hépatiques
3 Odontologie et Insuffisance hépatique
4 Odontologie et greffe hépatique
5 Précautions en odontologie

Odontologie et pathologies hépatiques
5 Précautions en odontologie

Risque d’anomalie d’hémostase = Bilan
Risque d’AES
Toxicité médicamenteuse = Attention aux prescriptions
Rôle de l’odontologiste en pré, per, post-greffe

Odontologie et pathologies hépatiques
Conclusion


Risque de contamination
Risque de cancers (terrain éthylo-tabagique)
Influence de la pathologie sur nos traitements médicamenteux
Greffés : attitude en pré et post greffe