Lâm sàng và điều trị bỏng

Lâm sàng và điều trị
nhiễm độc nhiễm trùng bỏng
Trình bày: TS.BS. Lê Đức Mẫn

Viện bỏng lê hữu trác
Mục đích, yêu cầu
Nắm được các triệu chứng lâm sàng chính thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng.
Biết cách khám bệnh nhân bỏng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng.
Biết kê đơn điều trị bệnh nhân thời kỳ nhiễm khuẩn , nhiễm độc



Nội dung
Lâm sàng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng
Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhiễm độc bỏng

Lâm sàng thời kỳ
nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng
Đại cương
Triệu chứng lâm sàng
Kết luận
I. đại cương
Phân biệt tổn thương bỏng và bệnh bỏng
Các thời kỳ của bệnh bỏng
Tính đan xen của các thời kỳ

I. đại cương
Tổn thương bỏng: nguyên uỷ mọi rối loạn bệnh lý
Cơ thể hấp thụ các thành phẩm của sự thoái biến và tan rã của tổ chức hoại tử bỏng, độc tố vi khuẩn: gây hội chứng nhiễm độc bỏng cấp
Vết bỏng: môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây NK tại chỗ, NK xâm nhập, NK toàn thân


II. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện toàn thân
Biểu hiện bệnh lý các cơ quan
Biến đổi các tế bào máu
Các xét nghiệm sinh hoá
Rối loạn đông máu, điện giải, cân bằng kiềm toan
Diễn biến tại chỗ vết bỏng
Các biến chứng thường gặp
Diễn biến tuỳ thuộc: diện tích bỏng, độ sâu, vị trí bỏng, tuổi, bệnh hoặc chấn thương kết hợp

2.1. các Biểu hiện toàn thân
Sốt
Rối loạn tinh thần, thần kinh
Phù nề, xung huyết, biến đổi trọng lượng cơ thể

các Biểu hiện toàn thân
sốt
Xuất hiện sớm và thường xuyên nhất: 38 - 40oC
Chu kỳ không rõ ràng, thường liên quan đến thay băng, phẫu thuật
Kéo dài đến khi: biểu mô hoá ở bỏng nông, hoại tử rụng, có mô hạt (hạ 1 - 2oC), che phủ bằng da tự thân ở bỏng sâu
Nhiễm khuẩn nặng: sốt cao trên 40oC khó hạ nhiệt, kèm theo rét run
Hạ thân nhiệt: nhiễm khuẩn gram (-); sức đề kháng kém; gần tử vong
Nếu hoại tử đã rụng hoặc vết bỏng khỏi mà vẫn sốt cao: biến chứng (nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ khớp lớn, phế viêm.)
các Biểu hiện toàn thân
Rối loạn tinh thần, thần kinh
Rối loạn tinh thần kinh: phụ thuộc diện tích bỏng, độ sâu
Liên quan chặt chẽ với quá trình viêm vết bỏng, nhiễm khuẩn toàn thân
Thể hiện: mất ngủ, nhức đầu, ảo giác, cuồng sảng, hoang tưởng hoặc li bì
Kéo dài: 2 - 3 ngày có khi 3 - 4 tuần
Có thể: viêm mủ màng não, viêm dây TK ngoại vi (dây mác khi bỏng sâu chi dưới).
các Biểu hiện toàn thân
Phù nề, xung huyết, thay đổi trọng lượng
Phù nề ngay sau giai đoạn sốc,cả chỗ bỏng lẫn vùng không bỏng, kéo dài 1 - 2 tuần
Xung huyết: quanh vết bỏng, lan rộng khi viêm, nhiễm khuẩn, ban ecthyma.
Trọng lượng: tăng 10% hoặc hơn, giảm cùng phù nề. Sụt cân vào cuối thời kỳ
2.2. Biểu hiện bệnh lý các cơ quan
Tuần hoàn
Hô hấp
Tiêu hoá
Tiết niệu

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tuần hoàn
Mạch nhanh, đều có khi rất nhanh
Huyết áp động mạch: đa số bình thường
Huyết áp hạ thấp, CVP giảm nếu có sốc nhiễm khuẩn
Điện tim: nhịp xoang nhanh, có thể biểu hiện thiểu dưỡng cơ tim
Biểu hiện bệnh lý cơ quan hô hấp
Diễn biến bình thường nếu không có biến chứng
Giảm thông khí: bỏng mặt, ngực, lưng
X quang: đậm rốn phổi những ngày đầu sau bỏng
Các biến chứng:
Phế viêm, tràn dịch màng phổi, abces phổi, viêm phổi thuỳ, phù phổi cấp...
ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tử vong cao.
Hội chứng tăng thông khí và kiềm hô hấp: nhiễm khuẩn toàn thân do vi khuẩn gram (-): thở nhanh, PaCO2 giảm, tăng pH máu.
Các bệnh lý bỏng hô hấp (có bài riêng)
Chẩn đoán ARDS
Khởi phát cấp tính
Mờ hai phổi trên phim X quang phổi thẳng
áp lực động mạch phổi bít PAOP < 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực động mạch phổi trái
PaO2 / FiO2 ? 200
Balk R.A et al. 2001. Sepsis Handbook. p.17.

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá
Bệnh sinh:
Rối loạn: nội tiết, dịch vị, dinh dưỡng niêm mạc,
Nhiễm khuẩn toàn thân
Thiếu sinh tố A
Viêm mạch
Lâm sàng:
Chán ăn
Lợm giọng buồn nôn, nôn có khi ra giun đũa
Nấc, ợ hơi, đau thượng vị, táo bón
ỉa chảy:liên quan đến nhiều yếu tố
Chướng bụng: khi bỏng nặng, có biến chứng
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá
Biến chứng:
Hội chứng liệt cấp dạ dày, ruột: bỏng nặng, nhiễm khuẩn toàn thân, loét cấp ống tiêu hoá.
Xuất huyết tiêu hoá: chiếm 3% số BN, vào tuần 2 - 3 sau bỏng, các mức độ khác nhau, có khi ẩn.
Loét cấp và trợt niêm mạc dạ dày, ruột, thực quản. có thể thủng ống tiêu hoá.
Rối loạn chức năng gan mật: viêm gan cấp do nhiễm độc, viêm túi mật cấp.

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệu
Đa niệu:
Thường xuất hiện N5 sau bỏng
Kéo dài 2 - 3 tuần
Nước tiểu: 4 - 6lít/24h
Màu vàng trong
Tự hồi phục
Tiên lượng tốt hơn

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệu
Thiểu niệu, vô niệu
Do bỏng sâu các khối cơ, bỏng sâu hoại tử ướt diện lớn.
Do nhiễm khuẩn toàn thân sớm bởi vi khuẩn gram (-).
Ure máu, creatinin máu tăng
Nước tiểu đậm màu
Abumin niệu, hồng cầu, bạch cầu, Hb, Myoglobin niệu

2.3. Biến đổi các tế bào máu
Bạch cầu:
Đa số tăng cao tới 20 - 60.109/l, CTBC chuyển trái do đáp ứng nhiễm khuẩn
Hạ thấp < 4. 109 khi nhiễm khuẩn gram (-)
Bỏng nặng: Hạt độc trong BCĐN trung tính
Số lượng Lympho giảm, test mantoux âm tính kéo dài.
Hồng cầu, Hb giảm thấp
Số lượng hồng cầu giảm thấp tới 3. 1012/l hoặc thấp hơn nữa
Hb giảm thấp tới 7 - 8g/l, có thể thấp hơn
Nguyên nhân: Mất máu qua vết bỏng, phẫu thuật, xuất huyết tiêu hoá, thiếu nguyên liệu tổng hợp.


2.4. Xét nghiệm sinh hoá
Protein máu hạ thấp 60 - 30g/l do: thoát huyết tương, tăng dị hoá, cung cấp không đủ theo nhu cầu, chức phận tổng hợp của gan giảm
Albumin máu giảm cho đến khi ghép da che phủ hết bỏng sâu
Glucose máu tăng cao
Ure, creatinin máu tăng khi suy thận
2.5. Rối loạn đông máu điện giải, kiềm toan
Đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan sợi huyết.
Điện giải: Na+tăng hoặc giảm, K+ hạ thấp hoặc tăng cao tuỳ theo sự bài tiết nước tiểu, dùng lợi niệu.Mg++ giảm
Rối loạn cân bằng kiềm toan: hay gặpnhiễm toan chuyển hoá, nhiễm kiềm hô hấp khi nhiễm khuẩn toàn thân do gram âm.
2.6. Diễn biến tổn thương bỏng
Thường phản ánh trung thành tình trạng toàn thân
Bỏng nông: biểu mô hoá và liền vết bỏng trong vòng 2 tuần
Có thể hoại tử thứ phát gây chuyển độ sâu khi có biến chứng nhiễm khuẩn, tỳ đè, thiểu dưỡng

N1
N10
2.6. Diễn biến tổn thương bỏng
Bỏng sâu:
Viêm mủ vết bỏng
Chuyển dạng hoại tử: ướt sang khô và ngược lại
Tan rữa hoại tử
Hình thành mô hạt: đẹp, phù nề xuất huyết, hoại tử thứ phát.

Rụng hoại tử
ghép da
mô hạt đẹp
Mô hạt phù nề, xuất huyết
2.7. Các biến chứng thường gặp
Nhiễm khuẩn huyết: TKMX, Tụ cầu vàng.
Suy thận cấp
Xuất huyết tiêu hoá
Phế quản phế viêm, ARDS
Suy tim, tràn dịch đa màng
Suy đa tạng
Viêm mủ khớp lớn
Điều trị nhiễm khuẩn-
nhiễm độc bỏng
Các biện pháp bao gồm:
Chống nhiễm khuẩn.
Giải độc.
Tăng cường sức đề kháng
Phủ kín vết bỏng
Dự phòng và điều trị biến chứng
điều trị nhiễm khuẩn bỏng
Nâng cao sức chống đỡ chung của cơ thể bằng nuôi dưỡng.
Kết hợp ND sớm qua đường tiêu hoá và qua đường tĩnh mạch
Nhu cầu năng lượng:
- Người lớn: 40Kcal/% bỏng + 25 Kcal/kg P
- Trẻ em : 2200Kcal/m2 bỏng + 1800 Kcal/m2 diện tích cơ thể.
- P: 20%, G: 50%, L: 30%
điều trị nhiễm khuẩn bỏng
Sử dụng biện pháp tăng cường sức đề kháng chung của cơ thể.
- Truyền khối BC giàu BC đa nhân trung tính
- Gamma globulin (IV-globulin).
- Vaccin đa giá, vaccin đặc hiệu với TKMX, TCV
- TFX
- Vitamin B1,B6,B12,C
điều trị nhiễm khuẩn bỏng
Sử dụng kháng sinh
Nguyên tắc: Phối hợp các nhóm KS, dùng KS theo KSĐ, dùng đường TM. Lựa chọn KS loại ít độc, có thể dùng kéo dài, liều cao.
Các KS hay sử dụng là nhóm ?-lactamin với nhóm aminoglycosid.
Hay sử dụng các chế phẩm KS có chất kháng men
Unasyn (ampicillin+sulbactam), tazocine (piperacillin+tazobactam), sulperazol (cefoperazol +sulbactam), timentin (ticarcilin+ a.clavulanic), tienam (imipenem+cilastatin).
điều trị nhiễm độc bỏng
Truyền dịch: Căn cứ vào S, độ sâu bỏng, trạng thái BN, diễn biến lâm sàng. để tính lượng dịch. Có thể căn cứ vào:
+ Lượng dịch thoát qua VB: 4lit/m2 DTB/24h
+ Nhu cầu sinh lý: 2,5lit/24h
+ Nhu cầu phát sinh như: sốt, ỉa chảy, nôn.
Theo dõi và điều chỉnh số lượng dịch truyền dựa vào: HA,CVP, SL nước tiểu, điện giải đồ.
Thành phầndịch truyền: Dịch tinh thể, đạm,lipid
điều trị nhiễm độc bỏng
- Truyền máu và huyết tương: có tác dụng chống thiếu máu, chống hụt protein, giải độc. (dựa trên kết quả XN Hb.
- Truyền các dung dịch và thuốc giải độc: Haemodesum, periton (W:10.000-20.000dalton).
thuốc lợi tiểu.
Thanh lọc huyết tương, CVVH.
Các biện pháp giải độc khác: chuyển hoại tử ướt-khô,rạch, cắt bỏ hoại tử, thuốc chống oxy hoá
điều trị nhiễm độc bỏng
Điều trị triệu chứng
- Thuốc làm tăng đồng hoá
- Dự phòng loét do stress
- Hỗ trợ tim mạch và hô hấp theo chỉ định
- Hạ sốt, giảm đau.
điều trị tại chỗ
Thay băng hàng ngày theo diễn biến VB
Bỏng nông: sử dụng các thuốc kháng khuẩn, kích thích biểu mô hoá, dùng màng sinh học che phủ.
Bỏng sâu: loại bỏ tổ chức hoại tử càng sớm càng tốt, ghép da che phủ, cắt cụt, tháo khớp chi thể theo chỉ định.
Chăm sóc hộ lý
Thay đổi tư thế, xoa bóp chống loét điểm tỳ: 2h/1lần
Tập thở, vỗ rung, tập vận động nhẹ nhàng, cố định chi thể ở tư thế thích hợp, kê cao chi tránh tỳ đè vết bỏng.
Giữ môi trường điều trị ấm, có nhiệt độ và độ ẩm thích hợp, môi trường điều trị có thôngkhí một chiều với áp lực dương.
3. Kết luận
Thời kỳ hai: triệu chứng phong phú, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, điều trị khó khăn, phức tạp, tốn kém nhưng tỷ lệ TV còn cao. Mức độ tiến triển tuỳ thuộc vào mức độ bỏng, sức đề kháng bệnh nhân.
Chân thành cảm ơn!