Hội chứng bụng cấp

HỘI CHỨNG BỤNG CẤP
Bs Lê Hùng
Đặc điểm
Diễn ra cấp tính
Mức độ đau thường dữ dội
Phần lớn BN được can thiệp bằng ngoại khoa
Đau bụng cấp…
…thường diễn tiến trong vòng 1 tuần
Hầu hết những cơn đau kéo dài quá 6 giờ đều cần được can thiệp bằng phẫu thuật
Thái độ chẩn đoán: không có đủ thời gian để chỉ định những phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán cao nhưng mất nhiều thời gian (như CT)
Thái độ xử trí: cần nhanh chóng và chính xác
Đau bụng cấp, vì thế…
…cần đến sự quyết đoán, cả trong chẩn đoán và xử trí
Để chẩn đoán nguyên nhân, cần phải dựa vào nhiều dữ kiện
Đặc điểm của cơn đau
Đặc điểm của BN
Các triệu chứng khác kèm theo
Đặc điểm của đau bụng cấp
Kiểu đau
Loại đau
Vị trí đau
Tính chất khởi phát
Mức độ
Hướng lan
Các tư thế hay biện pháp giảm đau
Thời gian kéo dài của cơn đau
Các triệu chứng kèm theo khi đau
Kiểu đau
Đau liên tục: tổn thương nằm ở tạng đặc hay phúc mạc bị viêm
Đau quặn cơn: ruột tăng co thắt
Đau quặn cơn có nhịp điệu: tắc ruột non
Đau quặn cơn không nhịp điệu: tắc đại tràng hay ruột bị kích thích (viêm ruột)
Đau quặn thắt: sự co thắt liên tục sợi cơ thành tạng rỗng (ruột, đường mật, niệu quản), gặp trong: cơn đau quặn mật, cơn đau quặn thận…
Đau “như đâm”: sỏi niệu quản, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
Loại đau
Trong ngoại khoa, đây là yếu tố quan trọng nhất
Có hai loại đau chính: đau thành và đau tạng
Trước khi hiểu thế nào là đau thành và đau tạng, cần hiểu về phúc mạc và sự phân bố thần kinh cảm giác của phúc mạc
Phúc mạc có hai lá…
Lá tạng: bao phủ các tạng trong khoang bụng
Lá thành: lót mặt trong thành bụng, vùng chậu và dưới hoành
Thần kinh chi phối cảm giác
cho hai lá phúc mạc…
Lá tạng: thần kinh giao cảm T5-L3
Lá thành: thần kinh thân thể (somatic) T6-L1
Đặc điểm của cảm nhận đau từ thần kinh giao cảm và thân thể
Thần kinh giao cảm: khi bị kích thích, cho cảm giác đau mơ hồ, không định khu rõ rệt
Thần kinh thân thể (somatic): cho cảm giác đau rõ ràng, có định khu rõ
Khi thần kinh giao cảm bị kích thích…
BN có cảm giác mơ hồ về đau. BN không thể xác định chính xác vị trí đau
Khi thần kinh thân thể bị kích thích…
BN có cảm giác đau rất rõ ràng. BN có thể xác định chính xác vị trí đau
Đau tạng xảy ra khi…
…phúc mạc tạng bị căng (thành ruột, đường mật, niệu quản bị căng; bao gan, lách bị căng trong viêm gan, áp-xe gan, tụ máu trong nhu mô…
Đau thành xảy ra khi…
…phúc mạc thành bị viêm do nhiễm trùng hay hoá chất
Khi tạng rỗng bị thủng hay hoại tử…
…dịch dạ dày, ruột… tràn vào xoang bụng
…làm cho phúc mạc thành bị viêm
…vì thế đau thành đồng nghĩa với viêm phúc mạc
…và đồng nghĩa với can thiệp ngoại khoa
Bạn đã
hiểu đến đâu?
Để biết được đau bụng cấp xuất phát từ tạng nào và do tổn thương nào…
…trước tiên, cần biết kiểu đau và loại đau
…có hai loại đau: đau thành và đau tạng. Đau thành đồng nghĩa với viêm phúc mạc và can thiệp ngoại khoa
…kế đến, cần biết vị trí đau
Cần nhớ rằng vị trí đau không phải luôn luôn trùng với vị trí tạng bị tổn thương
Một biến thể đặc biệt của đau tạng…
…là đau quy chiếu
Đau quy chiếu
Vị trí đau mà BN cảm nhận được không trùng với vị trí giải phẫu của tổn thương
Sự “lẫn lộn” về vị trí này là do hai dây thần kinh cảm giác của hai vị trí cùng truyền dẫn tín hiệu thần kinh về cùng một tầng tuỷ sống hay hai tầng tuỷ sống kề nhau
Thần kinh cảm giác nào truyền về tín hiệu “mơ hồ” (cảm giác tạng) thì vỏ não sẽ “hiểu lầm” là tín hiệu được truyền về từ một vùng khác (vùng quy chiếu)
Phần lớn đau tạng (thần kinh giao cảm bị kích thích)…
…đều có vùng quy chiếu
Đau thành ở nơi mà sự phân bố thần kinh thân thể nghèo nàn…
…cũng có thể có vùng quy chiếu
Nếu thần kinh giao cảm bị kích thích quá mạnh (sỏi niệu quản)…
…BN cũng có thể có cảm giác đau rõ ràng và có định khu rõ
Đau xuất phát từ dạ dày-tá tràng, gan mật, tuỵ…
…cho cảm giác đau ở (có vùng quy chiếu là):
… vùng thượng vị
Đau xuất phát từ ruột non, ruột thừa, thận, niệu quản trên…
…cho cảm giác đau ở (có vùng quy chiếu là):
… vùng quanh rốn
Đau xuất phát từ ruột già, niệu quản dưới, tử cung, phần phụ, bàng quang…
…cho cảm giác đau ở (có vùng quy chiếu là):
… vùng hạ vị
Đau thành ở nơi mà sự phân bố thần kinh thân thể nghèo nàn…
…cũng có thể có vùng quy chiếu, hay cho cảm giác đau mơ hồ
Phúc mạc thành dưới hoành bị viêm (áp-xe dưới hoành) sẽ cho cảm giác đau ở vai
Phúc mạc thành vùng tiểu khung bị viêm sẽ cho cảm giác đau ở tầng sinh môn
Một cơn đau tạng…
…có thể có hai vùng đau quy chiếu
… đau từ đường mật và túi mật: cảm giác đau ở thượng vị và xương bả vai phải
…đau từ niệu quản dưới: cảm giác đau ở hạ vị và mặt trước đùi
Một cơn đau tạng…
…khi chuyển sang đau thành
…chứng tỏ tổn thương ở tạng đó đã chuyển sang giai đoạn hoại tử/thủng
…điều này đồng nghĩa với việc phải can thiệp ngoại khoa
Một số dấu hiệu đặc biệt của đau thành
Đau có cảm nhận và định khu rõ rệt
Đau khi ho
Đau khi đi lại
Đau chỉ điểm (BN chỉ ngón tay chính xác vào vị trí đau)
Co cơ thành bụng tự động (đề kháng)
Đau dội (phản ứng dội)
Đề kháng thành bụng
Sự co của các sợi cơ thành bụng tự động (không theo chủ ý của BN)
Xảy ra khi có sự viêm của lá phúc mạc thành nằm lót bên dưới
Mức độ nhẹ: cơ co khi bàn tay người khám ấn vào thành bụng vùng phúc mạc bị viêm (phản ứng thành bụng)
Mức độ nặng: gồng cứng cơ thành bụng
Phân biệt giữa phản ứng thành bụng và co thành bụng chủ ý
Phản ứng thành bụng: chỉ có thành bụng vùng khám có hiện tượng gồng cơ
Co cơ thành bụng chủ ý: toàn bộ cơ thành bụng đều co
Như vậy, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, theo thứ tự, từ sớm đến muộn là…
Đau chỉ điểm
Phản ứng thành bụng, phản ứng dội
Đề kháng thành bụng
Gồng cứng thành bụng
Phân khu thành bụng: cần thiết để xác định tạng bị tổn thương
Thượng vị
Quanh rốn
Hạ vị
¼ trên trái
¼ trên phải
¼ dưới trái
¼ dưới phải
Bạn có biết vùng nào của thành bụng vừa là vùng quy chiếu của đau tạng vừa là vùng đau thành ?
Thượng vị
Quanh rốn
Hạ vị
¼ trên trái
¼ trên phải
¼ dưới trái
¼ dưới phải
Nữ giới và đau bụng cấp
Trẻ gái: hội chứng Mittelschmertz
Phụ nữ tuổi sanh nở: thai ngoài tử cung, bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu
Hội chứng “tuần trăng mật”: nhiễm trùng tiểu
Tổn thương cho cảm giác đau
Viêm dạ dày
Viêm gan
Cơn đau quặn mật
Viêm tuỵ
Tổn thương cho cảm giác đau
Viêm ruột
Tắc ruột non
Viêm ruột thừa cấp (giai đoạn đầu)
Sỏi thận
Tổn thương cho cảm giác đau
Tắc đại tràng
Bí tiểu
Nhiễm trùng tiểu
Cơn đau quặn thận
Bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu
Thai ngoài tử cung
Tổn thương gây đau khi khám bụng
Viêm túi thừa đại tràng
U đại tràng
Áp-xe cơ psoas trái
Cơn đau quặn thận trái
U nang buồng trứng trái xoắn
Hội chứng Mittelschmertz
Thai ngoài tử cung trái vỡ
Tổn thương gây đau khi khám bụng
Viêm ruột thừa
Viêm/u manh tràng
Viêm hạch mạc treo
Viêm hồi tràng
Viêm túi thừa meckel
Lao hồi manh tràng
Áp-xe cơ psoas trái
Cơn đau quặn thận phải
U nang buồng trứng phải xoắn
Hội chứng Mittelschmertz
Thai ngoài tử cung phải vỡ
Tổn thương gây đau khi khám bụng
Viêm/ loét dạ dày-tá tràng
Viêm túi mật cấp
Viêm đường mật cấp
Áp-xe gan
Sỏi thận phải
Thận phải ứ mũ
Viêm đài bể thận phải
Viêm/ u đại tràng
Tổn thương gây đau khi khám bụng
Viêm tuỵ cấp
Viêm/loét dạ dày-tá tràng
Áp-xe lách
Nhồi máu lách
Viêm/u đại tràng
Sỏi thận trái
Thận trái ứ mũ
Viêm đài bể thận trái
Nguyên nhân đau bụng cấp
Tắc nghẽn: tắc ruột
Viêm nhiễm
Do hoá học (thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, viêm tuỵ cấp)
Do vi khuẩn: áp-xe gan, viêm ruột, bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, vỡ ruột do chấn thương, viêm túi thừa, viêm đại tràng hoại tử
Tắc nghẽn+ viêm nhiễm: viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm đường mật cấp
Nguyên nhân đau bụng cấp
Bệnh lý mạch máu:
Vỡ phình động mạch chủ bụng
Nhồi máu mạc treo ruột
Vỡ tạng đặc (gan, lách)
Thai ngoài tử cung vỡ
Đau bụng cấp do các nguyên nhân ngoài khoang bụng
Tổn thương trong lồng ngực (thường gặp nhất)
Tổn thương trên thành bụng
Rối loạn chuyển hoá
Các tổn thương trong lồng ngực
gây đau bụng cấp
Viêm đáy phổi
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng tim
Nhồi máu cơ tim vùng đáy…
Các tổn thương trên thành bụng
gây đau bụng cấp
Áp-xe thành bụng
Tụ máu trong thành bụng
Thoát vị cơ thành bụng
Thoát vị vết mổ thành bụng nghẹt
Thoát vị thượng vị
Thoát vị đường bán nguyệt (spigelian)
Các rối loạn chuyển hoá
gây đau bụng cấp
Tăng urê huyết
Đợt cấp của bệnh porphyria
Ngộ độc chì
Đau do tổn thương các tạng trong khoang bụng có thể ở một trong ba hình thức sau…
Chỉ đau tạng
Đau thành ngay từ đầu
Đau tạng trong giai đoạn đầu sau đó chuyển sang đau thành
Bây giờ, bạn có thể mô tả đặc điểm của đau của một số bệnh lý trong khoang bụng?
Trước tiên, hãy bắt đầu
với viêm ruột thừa cấp
Đầu tiên, BN đau âm ỉ, mơ hồ vùng quanh rốn hay thượng vị (giai đoạn đau tạng)
Sau vài giờ, BN có cảm giác đau rõ ràng ở vùng ¼ dưới phải (giai đoạn đau thành). Ấn bụng trong giai đoạn này sẽ có phản ứng hay đề kháng
Nếu ruột thừa nằm ở tiểu khung, trong giai đoạn đau thành, BN vẫn có cảm giác âm ỉ, mơ hồ ở vùng ¼ dưới phải

Cơn đau do sỏi niệu quản
Nếu đau ít, BN có cảm giác đau mơ hồ vùng dưới rốn (đau tạng)
Nếu đau dữ dội, BN có cảm giác đau rõ ràng vùng ¼ dưới phải (đau tạng)
Bụng ấn đau vùng ¼ dưới phải nhưng không có phản ứng hay đề kháng
Thai ngoài tử cung
Khi túi thai chưa vỡ, BN có cảm giác đau âm ỉ, mơ hồ vùng hạ vị (đau tạng)
Khi túi thai bị nứt, gây huyết tụ thành nang, BN đau âm ỉ,mơ hồ vùng ¼ dưới phải (đau thành)
Khi túi thai vỡ, gây xuất huyết nội, BN đau dữ dội vùng ¼ dưới phải, sau đó đau khắp bụng (đau thành)
Cơn đau quặn mật
Trong giai đoạn đầu (sỏi kẹt, viêm túi mật phù nề): nếu đau ít, BN đau âm ỉ, mơ hồ vùng thượng vị, đôi khi có cảm giác đau vùng bả vai phải (đau tạng), nếu đau nhiều, BN đau vùng ¼ trên phải. Ấn bụng ¼ trên phải BN đau nhưng không có phản ứng hay đề kháng
Trong giai đoạn sau (viêm túi mật hoại tử): BN đau rõ ràng vùng ¼ trên phải. Ấn bụng vùng này có phản ứng hay đề kháng (đau thành)
Viêm tụy cấp
Cơn đau của viêm tuỵ cấp thường khởi phát dữ dội
Trong giai đoạn sớm, BN đau nhiều vùng thượng vị (đau tạng). Ấn bụng vùng thượng vị đau nhưng không có phản ứng hay đề kháng
Khi đã có dịch viêm (nồng độ amylase cao) thoát vào khoang bụng BN đau nhiều vùng thượng vị hay khắp bụng (đau thành). Ấn bụng có phản ứng hay đề kháng
Ngoài đặc điểm về kiểu và loại đau, các yếu tố khác cũng phải được xem xét trước một BN có hội chứng bụng cấp
Các đặc điểm khác của cơn đau
Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau
Mức độ đau
Tư thế và các biện pháp giảm đau
Thời gian diễn tiến của cơn đau
Các bạn click vào để xem riêng từng mục, click vào để trở lại
Các triệu chứng kèm theo
Triệu chứng tiêu hoá: nôn ói , táo bón , tiêu chảy , tiêu nhầy , bí trung-đại tiện
Triệu chứng tiết niệu: tiểu gắt, tiểu gấp, bí tiểu , tiểu máu, ra máu đầu lổ sáo
Triệu chứng phụ khoa: trễ kinh, ra huyết âm đạo, huyết trắng
Triệu chứng gan mật: vàng da, phân nhạt màu
Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu
Các bạn click vào để xem riêng từng mục, click vào để trở lại
Tuổi tác và đau bụng cấp
Trẻ em: lồng ruột
Người trẻ: viêm ruột thừa, thoát vị nghẹt
Trung niên: thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, viêm tuỵ cấp (do rượu), thoát vị nghẹt
Người lớn tuổi: tắc ruột do u đại tràng, bệnh lý sỏi mật, viêm tuỵ cấp do sỏi mật, bệnh lý mạch máu, viêm túi thừa đại tràng, viêm đại tràng hoại tử
Bây giờ, chúng ta sẽ kết hợp nhiều dữ kiện để mô tả triệu chứng của một số bệnh lý gây đau bụng cấp
Viêm ruột thừa cấp
Tiền căn: khoẻ mạnh
Đau thượng vị hay quanh rốn âm ỉ sau đó chuyển xuống đau ở ¼ dưới phải
Chán ăn, buồn nôn, nôn ói (ít, nôn sau đau)
Sốt nhẹ
Bụng ấn đau khu trú ¼ dưới phải, nhất ở điểm Mc Burney. Ấn bụng vùng này thường có phản ứng hay đề kháng
Viêm hạch mạc treo
Trẻ em, đang bị viêm vùng hầu họng
Đau bụng mơ hồ vùng quanh rốn hay ¼ dưới phải
Sốt nhẹ
Không buồn nôn hay nôn ói
Bụng vùng ¼ dưới phải ấn đau ít, không phản ứng hay đề kháng
Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
Tiền căn: hội chứng loét DD-TT
Đau thượng vị đột ngột, dữ dội sau đó lan khắp bụng
Bụng gồng cứng, ấn đau khắp bụng
Mất vùng đục trước gan
Tắc ruột non
Tiền căn: phẫu thuật vùng bụng
Đau bụng quặn cơn, nôn ói, bí trung-đại tiện
Bụng chướng, dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò
Âm ruột tăng âm sắc và tần số
Thăm trực tràng: bóng trực tràng trống
Tắc ruột già
Người lớn tuổi
Táo bón, bụng chướng dần
Có thể có thiếu máu
Thăm trực tràng: có thể sờ đụng khối u
Viêm túi mật cấp
Phụ nữ, tuổi trung niên
Đau dưới sườn phải kèm sốt
Túi mật căng to, đau, hay dấu Murphy dương tính
Viêm đường mật cấp
Người lớn tuổi
Đau dưới sườn phải, sốt, vàng da (theo thứ tự)
Áp-xe gan
Người trung niên hay lớn tuổi
Đau dưới sườn phải kèm sốt
Gan to, đau hay rung gan dương tính
Bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu
Phụ nữ, độ tuổi sanh nở
Đau vùng hạ vị
Huyết trắng hôi
Thăm âm đạo: cùng đồ bên đau thốn
Thai ngoài tử cung
Phụ nữ, độ tuổi sanh nở
Trễ kinh, đau hạ vị, ra huyết âm đạo bất thường
Túi thai vỡ: đau bụng đột ngột dữ dội, có dấu hiệu mất máu cấp (niêm nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt), có dấu hiệu xuất huyết trong khoang bụng (bụng ấn đau vùng thấp, chọc dò khoang bụng ra máu không đông)
Phình động mạch chủ bụng vỡ
Người lớn tuổi
Tiền căn: cao huyết áp, xơ vữa động mạch
Đau bụng đột ngột, dữ dội. Đau lan ra sau lưng
Có dấu hiệu mất máu cấp (niêm nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt)

Nhồi máu mạc treo
Người lớn tuổi
Tiền căn: cao huyết áp, xơ vữa động mạch, rung nhĩ
Đau bụng đột ngột, tăng dần
Bụng chướng, có dấu quai ruột nổi, không có dấu rắn bò

Hội chứng đại tràng kích thích
Trung niên hay lớn tuổi
Tâm lý: hay cáu gắt
Táo bón xen kẽ tiêu chảy
Phân lọn nhỏ
Táo bón (cơ năng)
Người lớn tuổi
Táo bón, tiêu phân lọn to
Toàn trạng không thay đổi
Thăm trực tràng: đầy phân chặt
Viêm hạch mạc treo
Người trẻ
Đau vùng quanh rốn hay ¼ dưới phải
Viêm hầu họng
Hội chứng hơi manh tràng
Đau hố chậu phải, không kéo dài quá 6 giờ
Không sốt, không buồn nôn hay nôn ói
Ấn vùng manh tràng có dấu ọp ẹp
Sau khi đi tiêu thì hết đau
Hội chứng Mittelschmertz
Trẻ gái
Đau bụng vùng hạ vị một bên, đột ngột
Diễn tiến: đau có xu hướng giảm
Không kéo dài quá 6 giờ
Không nôn ói
Không sốt
Chúc mừng!
Bạn đã hoàn tất
Các bạn muốn xem lại từ đầu? Hãy click vào đây
Viêm tuỵ cấp
Tiền căn: nghiện rượu hay sỏi mật
Nam trung niên (do ruợu) hay nữ lớn tuổi (do sỏi mật)
Đau thượng vị đột ngột, dữ dội
Nôn ói nhiều
Bụng ấn đau vùng thượng vị và hố sườn lưng trái (dấu Myo-Robson)
Amylase huyết tương tăng cao
Nôn ói
Nôn ói: viêm dạ dày, viêm ruột, tắc ruột, viêm phúc mạc (khu trú)
Nôn ói nhiều: viêm tuỵ cấp, tắc ruột cao
Nôn ói 1-2 lần: viêm ruột thừa cấp, cơn đau quặn mật
Nôn sau đau: viêm ruột thừa cấp, tắc ruột
Nôn trước khi đau: viêm dạ dày, viêm ruột

Táo bón
Tắc ruột do u đại tràng
Hội chứng đại tràng bị kích thích (táo bón xen kẽ tiêu chảy)
Táo bón cơ năng
Tiêu chảy
Viêm ruột
Bán tắc ruột non
Hội chứng đại tràng bị kích thích (táo bón xen kẽ tiêu chảy)
Tiêu nhầy
Tiêu nhầy lẫn máu: viêm trực tràng
Tiêu nhầy đỏ bầm (mứt dâu): lồng ruột
Tiêu nhầy lắt nhắt: áp-xe túi cùng Douglas
Bí trung-đại tiện
Tắc ruột (ruột non, ruột già)
Viêm phúc mạc
Liệt ruột cơ năng
Hội chứng giả tắc đại tràng cấp (hội chứng Ovilgie)
Triệu chứng tiết niệu
Tiểu gắt, tiểu gấp: nhiễm trùng tiểu
Bí tiểu: u xơ tiền liệt tuyến, chấn thương niệu đạo
Tiểu máu: vỡ bàng quang, chấn thương thận
Ra máu đầu lổ sáo: chấn thương niệu đạo
Triệu chứng phụ khoa
Trễ kinh, ra huyết âm đạo: thai ngoài tử cung
Huyết trắng: bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu
Triệu chứng toàn thân
Thiếu máu: xuất huyết nội
Sốt: nhiễm trùng
Vàng da, phân nhạt màu
Tắc mật tại gan: viêm gan
Tắc mật sau gan: viêm đường mật
Thời gian diễn tiến của cơn đau
Nhập viện ngay: thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, viêm tuỵ cấp, xoắn tinh hoàn, xoắn ruột, u buồng trứng xoắn
Trong vòng vài giờ đầu: hội chứng Mittelsmertz
Trong vòng 6-12 giờ: viêm ruột thừa cấp
Trong vòng 6-24 giờ: viêm túi mật cấp, viêm đường mật cấp
Trong vòng 1 tuần: áp-xe gan
Tư thế và các biện pháp giảm đau
Nằm yên, không dám cục cựa: viêm phúc mạc
“Cầu nguyện” (chổng mông): giun chui ống mật
“Cò súng” (nằm nghiêng, đùi và gối co): viêm đại tràng co thắt
Lăn lộn (không có tư thế giảm đau): cơn đau quặn thận
Mức độ đau
Dữ dội: thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, viêm tuỵ cấp
Vừa phải: cơn đau quặn mật, cơn đau quặn thận, viêm ruột thừa cấp, áp-xe gan
Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau
Xuất hiện đột ngột: viêm tuỵ cấp, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, cơn đau quặn thận
Xuất hiện từ từ: viêm ruột thừa
Xuất hiện ngay sau bắt đầu ăn: loét dạ dày
Xuất hiện sau ăn khoảng 1 giờ: loét tá tràng
Xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, đặc biệt các bữa ăn nhiều mỡ, trứng: cơn đau quặn mật, viêm tuỵ cấp