He he he

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————(((————

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Kính gửi : Công an thành phố Cam Ranh
Công an Giao Thông thành phố Cam Ranh

Tên tôi là : Ung Thị Kim Nga

Thường trú ở số nhà 196 Phan Chu Trinh, tổ dân phố Lộc Sơn, phường Cam lộc ,
thành phố Cam Ranh.

Kính thưa quý cấp :

Vào lúc 14,00 giờ chiều ngày 08 tháng 9 năm 2011, trên đường đến trường tiểu học Cam linh I , tại địa phận đường Điện Biên Phủ , phường Cam linh, xe tôi mang biển số : 79 – N2 – 9294 đã va chạm với xe cuả ông : ………………………………, địa chỉ ………………………………
……………………………………………………biển số xe :……………………………..

Vụ va chạm này lúc đầu tưởng cũng nhẹ, và gia đình 2 bên đều nghèo, túng nên 2 bên cũng chỉ thương lượng, thông cảm cho nhau và không bên nào phải đền bù thiệt hại cho bên nào cả trước sự chứng kiến của các đồng chí công an giao thông.

Chúng tôi cũng có làm giấy cam kết thương lượng, thông cảm với nhau, và vì nhẹ nên các đồng chí công an cũng không phải giải quyết việc đền bù nào của 2 bên chúng tôi cả. Nhưng không may, khoảng đến 22 ,00 cùng ngày, tôi được các Bác sỹ bệnh viện Cam Ranh khám bệnh cho tôi và phát hiện ra là : Tôi bị chấn thương phần nội tạng ở bụng nặng và phải mổ gấp. Vì vậy tôi phải mổ và hiện nay tôi đang được điểu trị ở phòng hồi sức cấp cứu của bệnh viện Cam Ranh.

Vì hoàn cảnh gia đình nghèo, lương giáo viên của tôi còn thấp nên việc điều trị vết mổ nội tạng của tôi rất tốn kém, nên khó khăn cho việc điều trị và dưỡng bệnh.

Nay tôi làm đơn này kính xin Công an thành phố Cam Ranh, Công an Giao Thông thành phố Cam Ranh xác nhận cho tôi để tôi được hưởng quyền lợi về Bảo Hiểm Y Tế để tôi yên tâm chữa trị.

Tôi thành thật xin trân thành cám ơn quý cấp.
Cam Ranh, ngày 10 tháng 9 năm 2011.
Người làm đơn



Ung Thị Kim Nga