ECG Điện tâm đồ

ĐIỆN TÂM ĐỒ CĂN BẢN.
BS. Đinh Hiếu Nhân
GIẢI PHẪU HỌC
ĐINH NGHĨA ĐIỆN TÂM ĐỒ.
Điện tâm đồ là đường biểu diễn hoạt động điện của tim được ghi từ bề mặt của cơ thể bởi một nhóm các điện cực được đặt ở các vị trí nhằm phản ánh hoạt động điện này của tim từ một số bình diện không gian khác nhau. (Harrison)
Điện tâm đồ là một đường cong (đồ thị) ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra khi hoạt động co bóp.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Về mặt sinh lý , các loại cơ khác nhau ( cơ vân, cơ trơn, cơ tim) cũng lần lượt trãi qua 3 trạng thái:
NGHĨ ? KHỬ CỰC ? TÁI CỰC.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Sự phân cực của tế bào cơ ở trạng thái nghĩ.
Ở trạng thái nghĩ, cơ có tình trạng phân cực về điện: Bên ngoài (+) Bên trong (-)
Trạng thái phân cực này là hậu quả của sự khác biệt về nồng độ các chất điện giải ở bên trong và bên ngoài tế bào, chủ yếu là do ion Na và K quyết định.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.

+ + + + + + + + + + + +
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
+ + + + + + + + + + + +
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Sự khử cực.
Nếu một khối cơ bình thường không có một kích thích nào thì nó sẽ mãi mãi ở trạng thái phân cực.
Khi có một kích thích đến 1 đầu của khối cơ thì nó sẽ phá vỡ sự phân cực và bắt đầu sự khử cực theo sơ đồ sau:
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.

+ + + + + + + + + + + +
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
+ + + + + + + + + + + +
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.

- - - - + + + + + + + + +
+ + + + _ _ _ _ _ _ _ _
- - - - - + + + + + + + +
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.

- - - - - - - - - - - - - -
+ + + + + + + + + + + + + + +
- - - - - - - - - - - - - -
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Nếu gắn 2 điện cực vào 2 đầu khối cơ đang hoạt động thì sẽ thấy :
Kim điện kế không di lệch lúc cơ nghĩ.
Kim điện kế di lệch lúc cơ đang được phân cực.
Kim điện kế trở về vị trí Zero khi quá trình khử cực chiếm trọn vẹn khối cơ.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Vectơ khử cực: là một khái niệm biểu thị sự biến thiên điện tích từ trạng thái âm sang trạng thái dương. Vectơ khử cực có hướng theo dòng điện từ nơi có điện thế thấp đến nơi có điện thế cao hơn hay nói theo cách khác là từ (-) sang (+)

SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Vectơ khử cực hướng từ (-) sang (+)

- - - - - - - - + + + + + +
Kích thích
+ + + + + + + _ _ _ _ _
- - - - - - - - + + + + + +

Chỉ khi nào có kích thích mới có vectơ khử cực.
Vectơ khử cực đi cùng chiều với sự khử cực.
Khi khử cực hoàn toàn thì vectơ này sẽ mất.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Sự hồi cực
Là sự phục hồi lại tình trạng phân cực từ trạng thái khử cực.
Đối với các khối cơ thường: nơi nào khử cực trước sẽ có tái cực trước.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.

- - - - - - - - - - - - - -
+ + + + + + + + + + + + + + +
- - - - - - - - - - - - - -
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.

- - - - - + + + + + + + +
+ + + + _ _ _ _ _ _ _ _
- - - - - + + + + + + + +
Hồi cực
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.

+ + + + + + + + + + + +
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
+ + + + + + + + + + + +
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Vectơ hồi cực hướng từ (-) sang (+)
- - - - - - - - + + + + + +
Chiều hồi cực
+ + + + + + + _ _ _ _ _
- - - - - - - - + + + + + +

Chỉ khi nào khử cực xong mới có vectơ hồi cực.
Vectơ hồi cực đi cùng chiều với sự hồi cực.
Khi hồi cực hoàn toàn thì vectơ này sẽ mất.
SỰ TẠO THÀNH CÁC SÓNG ĐIỆN CƠ ĐỒ.
Khái niệm về điện cực và vectơ điện cực.
Muốn ghi nhận lại các hoạt động điện của tim người ta dùng các điện cực để thu nhận các dòng điện của tim.
Trên nguyên tắc người ta dùng một cặp điện cực có mang hiệu điện thế khác nhau để thu nhận dòng điện của tim.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Vectơ điện cực đi từ nơi có điện tích âm hơn đến nơi có điện tích dương hơn.
Vectơ điện cực
A B
(-) hơn B (+) hơn A
Bằng cách nào đó người ta làm cho điện thế ở A ? 0, thì ta có vectơ điện thế luôn luôn hướng từ A sang B. Nghĩa là triệt tiêu 1 điện cực và chỉ còn một điện cực hay đơn cực.
SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Vectơ khử cực hướng từ (-) sang (+)
- - - - - - - - + + + + + +
Kích thích
+ + + + + + + _ _ _ _ _
- - - - - - - - + + + + + +


SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ.
Vectơ hồi cực hướng từ (-) sang (+)
- - - - - - - - + + + + + +
Chiều hồi cực
+ + + + + + + _ _ _ _ _

- - - - - - - - + + + + + +
Vectơ hồi cực
Chỉ khi nào có khử cực mới có vectơ hồi cực.
Vectơ hồi cực đi cùng chiều với sự hồi cực.
Khi hồi cực hoàn toàn thì vectơ này sẽ mất.
SỰ TẠO THÀNH CÁC SÓNG ĐIỆN TÂM ĐỒ.
A. Nhắc lại giải phẫu học.
GIẢI PHẪU HỌC
aVR
DII
aVL
aVR
DII
* Sự hồi cực:

- Ở tâm nhĩ: hiện tượng hồi cực bắt đầu từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc.
- Ở tâm thất : hiện tượng hồi cực đi từ thượng tâm mạc vào nội tâm mạc.
aVR
DII
Sự tạo thành nhĩ đồ và thất đồ.
Các chuyển đạo.
Chuyển đạo chuẩn:
Do Einthoven nghĩ ra và đến nay vẫn còn sử dụng. Đó là chuyển đạo lưỡng cực chuẩn. ( hay còn gọi là chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên)
DI: Tay P (-) Tay T (+)
DII: Tay P (-) Chân T (+)
DIII : Tay T (-) Chân T (+)
Các chuyển đạo.
Chuyển đạo đơn cực tăng thêm.
1947 Goldberger đã cải tiến cách mắc dây của Willson : bỏ nhánh nối với chi có điện cực thăm dò. Vd , chuyển đạo VR thì cắt bỏ nhánh nối vào tay P. Kết quả thu được sóng ECG nguyên dạng nhưng có biên độ sóng tăng lên gấp rưỡi:
aVR, aVL, aVF.
Các chuyển đạo.
Các chuyển đạo trước tim. V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Một số trường hợp cần thiết để khảo sát vị trí tổn thương trên tim người ta có thể đo các chuyển đạo V1 ? V6 nâng lên 1 hay 2 khoang liên sườn (Khoang liên sườn 4 -3). Người ta gọi là các chuyển đạo X1-6 và Y1-6 tương ứng.
V? TRÍ ??T ?I?N C?C TRƯỚC TIM
SƠ ĐỒ MINH HOẠ CÁC MẶT CẮT KHẢO SÁT TIM & CÁC CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG
CÁC BƯỚC ĐỌC ECG
GIẢI PHẪU HỌC
Nhịp xoang
Nhịp xoang
Các bước đọc ECG
I. Nhịp.
II. Tần số.
III. Sóng P.
IV. Khoảng PR.
V. QRS.

VI. Đoạn ST.
VII. Sóng T.
VIII. Sóng U.
IX. Khoảng QTc
Những điều cần biết trước khi đọc ECG.
GIẤY ĐO ECG

* Thời gian :
- 1 ô nhỏ : 0,04s .
- 5 ô nhỏ = 1 ô lớn = 0,2s .
* Biên độ :
- 1 ô nhỏ = 1mm = 0,1 mV.
- 2 ô lớn = 10mm = 1 mV.
* Tốc độ giấy khi đo = 25mm/s, 50mm/s.
GIẤY ECG
Những điều cần biết trước khi đọc ECG
* Test mV chuẩn có hình chữ nhật với biên độ cao là 10mm = 1mV, các góc phải là góc vuông .
* Cách mắc điện cực:
+ Điện cực ngoại biên:
Đỏ: Tay P
Vàng : Tay T
Xanh: Chân T
Đen: Chân P
V? TRÍ ??T ?I?N C?C TRƯỚC TIM
SƠ ĐỒ MINH HOẠ CÁC MẶT CẮT KHẢO SÁT TIM & CÁC CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG
Trục điện tim
Phức bộ điện tâm đồ
Khi khảo sát các sóng cần phải khảo sát một cách có hệ thống :
- Hình dạng sóng .
- Thời gian .
- Biên độ.
- Trục hay hướng của sóng khảo sát trên cả hai mặt phẳng.
Những điều cần biết trước khi đọc ECG
I. Nhịp: 
Nhịp bình thường gọi là nhịp xoang , được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút SA và đặc trưng bởi:
- Sóng P đồng dạng tần số từ 60 - 100 lần / phút, đều.
- Sóng P (+) ở DII - aVF , P(-) ở aVR.
- Mỗi sóng P đi kèm với 1 QRS.
- PP dài nhất - PP ngắn nhất < 0,16s.
Nhịp chậm hơn 60 lần / phút gọi là nhịp chậm xoang.
Nhịp nhanh hơn 100 lần / phút gọi là nhịp nhanh xoang.
II. Tần số .

Bình thường nhịp xoang có tần số từ 60 - 100 lần/ phút. Tần số của tim được xác định dễ dàng bằng cách đếm số ô vuông lớn giữa 2 chu chuyển tim. Tần số tim đo được = 300 / số ô lớn.
III. Sóng P .
Là sóng đầu tiên của ECG và chỉ ra hoạt động lan truyền xung động điện ngang qua nhỉ ( khử cực và tái cực nhỉ ) .
- Hình dạng sóng P bình thường có hình vòm phẳng ( smooth) , không nhọn và không có khấc ( notch ) .
III. Sóng P .
@ (+) DI , DII , V4-6 và aVF.
(-) aVR
Thay đổi ở DIII , aVL và các chuyển đạo trước tim khác.
- Thời gian < 0,12s.
- Biên độ < 0,25mV ( < 2,5 ô nhỏ).
- Trục sóng P từ 0 + 750 .
Hình ảnh lớn tâm nhĩ
IV. Khoảng PR.
Là khoảng thời gian được tính từ khi bắt đầu sóng P đến khi bắt đầu phức bộ QRS . Là thời gian cần thiết để xung động truyền từ nhỉ qua nút nhỉ thất đến các sợi tế bào cơ tâm thất ( Purkinje network).
- Bình thường từ 0,12 - 0,20 s ( 0.12 - 0.22s )
IV. Khoảng PR.

Phần lớn thời gian khoảng PR phản ánh hiện tượng dẫn truyền chậm qua nút AV ( bị ảnh hưởng bởi hệ giao cãm và phó giao cãm), do đó khoảng PR thay đổi theo nhịp tim : khi nhịp tim nhanh khoảng PR ngắn hơn là khi nhịp tim chậm ; Khoảng PR cũng dài hơn ở nhưng bệnh nhân lớn tuổi.
V. Phức bộ QRS.
Là thành phần quan trọng nhất của ECG , nó biểu hiện sự lan truyền xung động ngang qua cơ thất ( khử cực và tái cực ).
Quy ước :
- Sóng âm đầu tiên là sóng Q.
- Sóng dương đầu tiên là sóng R.( Có thể không có sóng Q đi trước ).
- Sóng âm đi sau sóng R là sóng S.....
- Các sóng đi sau đó tùy theo sóng âm hay dương được gọi là R?, S?....
V. Phức bộ QRS.
(1) Thời gian: bình thường từ 0.05 - 0,10s
QRS > 0.12s là biểu hiện bất thường.
(2) Biên độ. Có giá trị bình thường trong giới hạn rộng , được tính từ đỉnh sóng dương cao nhất đến sóng âm nhất.
Điện thế QRS thấp bất thường khi < 5mm ở các chuyển đạo chi và <10mm ở các chuyển đạo trước tim ( hay < 5mm ở V1 - V6 , < 7mm ở V2 - V 5 , < 9 mm ở V3 -V4).
(3) Sóng Q
- Bình thường có thể gặp sóng Q ở aVR và DIII , q ở V5 - V6 .
- Thời gian sóng Q bình thường < 0,03s .

Mất đi sóng q ở V5 - V6 được xem là bất thường.
(4) Sóng R
Bình thường tăng dần biên độ từ V1 V4 hay V5 . Việc mất đi diễn tiến này của sóng R có thể chỉ ra bất thường . R cao ở V5 , V6 gặp trong lớn thất trái ; Sóng R giãm dần biên độ từ V1 V5 có thể chỉ ra bệnh lý NMCT.
(5) Sóng S


Thay đổi nhỏ dần từ V1 - V6.
(Xem hình)
(6) Trục QRS.
- Cách tính trục : Phải tính trên cùng 1 hệ thống qui chiếu .
* Dựa vào biên độ QRS ở các chuyển đạo DI , DII , DIII.
* Dựa vào biên độ QRS ở DIII và aVF.
* Bình thường trục điện tim từ -30o đến + 90o .
VI. Đoạn ST.
Là khoảng thời gian cơ tâm thất còn trong giai đoạn khử cực, được tính từ cuối QRS ( điểm J) đến sóng T .
Điểm quan trọng nhất của đoạn ST chính là sự thay đổi vị trí của nó so với đường đẳng điện ( ST level ) và hình dạng của đoạn ST ( ST shape).
Bình thường đoạn ST thường nằm ngang với đoạn TP ( đường đẳng điện) hay chênh rất ít. Đôi khi đoạn ST nâng lên cao < 1mm ở chuyển đạo chi và <2mm ở chuyển đạo trước ngực, nhưng không bao giờ nằm dưới đường đẳng điện> 0,5mm.
VII. Sóng T. 
Là sóng biểu hiện thời gian hồi phục của các tâm thất.
Cần chú ý đến 3 đặc điểm của sóng T: Direction - Shape - Height.
VII. Sóng T.
- Direction:
@ Dương ở DI - DII- V3 , V4 , V5 , V6.
@ A�m ở aVR.
@ Thay đổi ở DIII, aVL, aVF, V1 và V2.
?Sóng T dương ở aVL và aVF nếu QRS cao hơn 5mm.?
- Shape:
Hình hơi tròn và không đối xứng. Sóng T có khấc ( notch) thường gặp ở trẻ con bình thường , nhưng đôi khi gặp trong viêm màng ngoài tim. Sóng T nhọn và đối xứng ( dương hoặc âm ) nghi ngờ NMCT.
VII. Sóng T.
- Height:
Bình thường không quá 5mm ở chuyển đạo chuẩn và không quá 10mm ở chuyển đạo trước tim. Thường sóng T cao gợi ý bệnh lý ĐM vành, tăng Kali , tai biến mạch máu não.
Thời gian của sóng T không có vai trò quan trọng nên không được sử dụng ( chỉ được sử dụng trong đo QT ).
VIII. Sóng U.

Bình thường không gặp trên ECG , nếu có là môt sóng nhỏ đi sau sóng T . Sóng U cùng chiều với sóng T và bằng khoảng 1/10 sóng T về biên độ. Nguồn gốc sóng U còn chưa chắc chắn ( có thể là hiện tượng tái cực của các cấu trúc nội mạc như là cơ nhú hay mạng Purkinje ).
IX. Khoảng QT.

Được tính từ đầu QRS đến cuối sóng T, là thời gian hoạt hoá và hồi phục tâm thất. QT giãm đi khi nhịp tim gia tăng, do đó khoảng QT phải được điều chỉnh theo nhịp tim và được ký hiệu là QTc .
IX. Khoảng QT.
BAZETT đưa ra công thức tính QTc như sau:


Công thức tính trên được điều chỉnh bởi Hodge , Macfarlane, Viitch Lawrie :
QTc = QT + 1.75( ventricular rate - 60).
Giá trị bình thường của QTc khoảng 0,41s.
Hình ảnh lớn tâm thất
Diễn tiến ECG của NMCT
Hình ảnh thay đổi đoạn ST