đơn đề nghị cấp thẻ BHYT

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
-----o0o------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác nhận hộ nghèo, già neo đơn, không nơi nương tựa.
Kính gửi : -
Tên tôi là : KIỀU VĂN HAI
Sinh ngày : 01
Quê quán: Thôn
Tôi làm đơn này kính trình với quý ban một việc như sau:
Tôi là em ruột của liệt sỹ: Kiều Văn Khoa. Sinh năm 1943.
Anh Kiều Văn Khoa nhập ngũ tháng tư năm 1962, tham gia kháng chiến chống
Mỹ cứu nước. Anh tôi đã hy sinh ngày 04/ 1972 tại Mặt trận phía Nam và được nhà nước công nhận là liệt sỹ. Liệt sỹ Kiều Văn Khoa không có vợ con. Tôi là Kiều Văn Hai, vợ là Nguyễn Thị Niều, con là Kiều Văn Thỏa sinh năm 1979 và Kiều Văn Thành sinh năm 1982 đã bỏ tôi, con gái sinh năm 1988 lấy chồng xa. Giờ tôi leo đơn, sống một mình và thờ cúng anh, liệt sỹ Kiều Văn Khoa. Tôi tuổi cao, sức yếu, lại bị bệnh huyết áp thấp nên sức khỏe ngày cằng yếu hơn.
Ngày 24/09/2017, tôi được biết mình đã bị cắt chế độ là hộ nghèo năm 2017 và thẻ BHYT năm 2018. Điều này không phù hợp với hoàn cảnh khó khăn hiện tại của tôi.
Tôi làm đơn này kính mong các quý ban xác nhận cho tôi là người già neo đơn, không nơi nương tựa, và xác nhận cho tôi là hộ nghèo năm 2017.
Đồng kính mong quý ban hỗ trợ để tôi được cấp lại thẻ BHYT năm 2018, để tôi được giúp đỡ về kinh phí mỗi khi đau ốm, bệnh tật.
Tôi xin cam đoan những gì trong đơn hoàn toàn là sự thật. Hoàn cảnh của tôi thực sự rất khó khăn, nếu cần kính mời các quý ban về tận nơi xác minh những điều tôi đã trình bày.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý ban!
, ngày tháng năm
Người làm đơn




Kiều Văn Hai