Ca lâm sàng

Ca lâm sàng
Nhóm:Nguyễn Thị Giang
Lưu Phương Ánh
Đinh Văn Dũng
I,Thông tin của bệnh nhân
1, Thông tin cá nhân
Họ tên:Trần Thị Dậu Tuổi:70 Giới tính:Nữ
Địa chỉ :số nhà 54 ngõ 19 khu tập thể Lạc Trung quận Hai Bà Trưng Hà Nội.
2,Triệu chứng và chuẩn đoán.
Bệnh nhân sốt cao 39º-40ºC,ho khạc đờm,có ran nổ ở phổi phải.
Mạch:90lần/1phút. Huyết áp:120mmHg/80mmHg.
Tấn số thở:18lần/1phút.


Chụp Xquang thấy có đám mờ hình tam giác ở phổi phải
Xét nghiệm máu:
_WBC: 14.000 /mm3 3200-9800/mm3
_NEUT: 11,42x10^9/L 77,1% (1.1-7.0)x10^9/L
_LYMPHO: 2,03x10^9/L 13,7%. (1.5-3)x10^9/L
_MONO : 1,31x10^9/L 8,9%. (0.2-0.7)x10^9/L
_Eo : 0,03x10^9/L 0,2%. (0-0.4)x10^9/L
_BASE :0,01x10^9/L 0,1%. (0-0.15)x10^9/L
Xét nghiệm ABF :âm tính
Chẩn đoán :viêm phổi thùy phải.
Điều trị :
2 ngày đầu phải thở oxy 2-3 lit/phút.
Tavanic (levofloxacin) 0,5g x 1lọ truyền tĩnh mạch :20 giọt/phút. Thử test
Trixdim (ceftazidim) 1gx 2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm,chia 2 lần vào 17h và 22h .
Thuốc trước tiêm:Mucomyst (acetylcystein) 200mg x 2 gói ,uống chia 2 lần
Vitamin B1 0,05g x2 viên,uống chia 2 lần.
Sau 4 ngày bệnh nhân hết sốt.


II,Ý kiến đánh giá việc sử dụng thuốc:
1, Sử dụng thuốc kháng sinh:
4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lí:
-Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
-Lựa chọn kháng sinh hợp lí.
-Phối hợp kháng sinh phải hợp lý.
- Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.
Nguyên tắc 1:chỉ sử dụng kháng sinh khi nhiễm khuẩn.
.
Các triệu chứng nhiễm khuẩn:
_Sốt cao 39º-40ºC.
_Ho khạc đờm trắng.
_Tổng số bạch cầu,bạch cầu trung tính và bạch cầu mono tăng cao.
_Xquang thấy tổn thương ở phổi.

Nguyên tắc 2 :Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố:
_Vi khuẩn gây bệnh
_Vị trí gây bệnh.
_Cơ địa bệnh nhân.
Vi khuẩn gây bệnh
Viêm phổi thể điển hình:sốt cao đột ngột,ho có đờm,ran nổ phổi phải,Xquang rõ đám mờ hình tam giác ở phổi phải.
Thường do vi khuẩn:phế cầu,các vi khuẩn ái khí và yếm khí ở miệng và Hemophilus influenzae.
Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và khuyến cáo của hội lồng ngực Anh:điều trị VPMPCĐ nặng tại bệnh viện:
+Ưu tiên:Amoxicilin/Clavulanat hoặc Cefuroxim hoặc Cefotaxim hoặc ceftriaxon +erythromycin (± rifampicin)
+Thay thế:Fluoroquinolon nhạy cảm phế cầu ( Levofloxacin , moxifloxacin )



Phổ tác dụng
Levofloxacin (kháng sinh Quinolon thế hệ II) :vi khuẩn ưa khí gram âm như:Haemophilus ,Pseudomonas aeruginosa...một số vị cầu khuẩn gram dương(chủ yếu là Staphylococcus ,Streptococcus ) và vi khuẩn nội bào.
Ceftazidim (cephalosporin thế hệ III) là: vi khuẩn gram âm Hemophilus influenzae ...ngoài ra còn tác dụng tốt trên Moraxella catarrhalism
Macrolid :vi khuẩn gram dương nhưStreptococcus, Staphylococcus...một số ít vi khuẩn gram âm
tương tự như penicilin,vi khuẩn nội bào : Mycoplasma,
Clamydia,Legionella… các xoắn khuẩn và vi khuẩn cơ hội,vi
khuẩn ưa khí gram âm hầu như không.



Các vi khuẩn chính gây VPMPCĐ: Mycoplasma pneumoniea
phế cầu, Hemophilus influenzae ,Chlamydia pneumoniea,
Legionnella pneumoniea, các vi khuẩn yếm khí tại miệng,
Moraxella catarrhalis ...) Trong dó , Hemophilus influenzae
Legionnella pneumoniea, Moraxella catarrhalis hay gây bệnh
ở người già bị bệnh phổi mạn tính.
→levofloxacin tác dụng lên hầu hết vi khuẩn
ceftazidim + macrolid :tương tự

Tác dụng không mong muốn:

Ceftazidim:các phản ứng dị ứng ,bội nhiễm nấm,có thể giảm bạch cầu đa ưa eosin ,giảm bạch cầu trung tính,giảm tiểu cầu,nhức đầu,chóng mặt…rối loạn tiêu hóa,đôc trên thận như viêm thận kẽ
Levofloxacin:rối loạn tiêu hóa;Đau nhức kém phát triển xương khớp nhất là ở tuổi đang phát triển;Nhức đầu chóng mặt buồn ngủ có trường hợp kích động, động kinh;Tăng bạch cầu ưa eosin,giảm bạch cầu lympho,giảm bạch cầu đa nhân,giảm tiẻu cầu thiếu máu;Nhạy cảm với ánh sáng,các phản ứng dị ứng.
Macrolid:ít TDKMM,phổ biến là rối loạn tiêu hóa như :nôn nao ,khó chịu ,đau bụng tiêu chảy,ngào ra có thể gặp các phản ứng dị ứng,viêm gan,vàng ra,loạn nhịp,điếc có hồi phục.


Vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa người bệnh
+Vị trí nhiễm khuẩn: Các thuốc đều thấm tốt vào nhu mô phổi.
+Cơ địa người bệnh:người cao tuổi:
Chức năng gan thận suy giảm → hiệu chỉnh liều những thuốc chuyển hóa nhiều qua gan và thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính.Thuốc được sủ dụng đúng liều lượng quy định:+ceftazidim: người lớn:1-2g /lần x 2-3 lần
+levofloxacin: Liều uống (24h):500mg với sinh khả dụng 95%
Dễ bị dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường,nhất là qua đường tiêm →test.Bệnh nhân đuợc thử test.


Nguyên tắc 3:Phối hợp kháng sinh phải hợp lí:
levofloxacin có phổ trùng lặp nhiều với phổ của ceftazidim, và chỉ mở rộng trên vi khuẩn Gram (+) (chủ yếu trên Staphylococcus và Streptococcus) và vi khuẩn nội bào
Macrolid cũng mở rộng tác dụng trên vi khuẩn gram dương đặc biệt là cầu khuẩn và vi khuẩn nội bào nhưng ít sự trùng lặp phổ và an toàn hơn so với fluoroquinolon


Nguyên tắc 4:sử dụng đúng thời gian quy định.
-Nguyên tắc chung là:
+Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể,sử dụng thêm 2 -3 ngày của người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch .
+Coi là hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt,trạng thái cơ thể cải thiện:ăn ngủ tốt hơn tỉnh táo
-Bệnh nhân điều trị sau 4 ngày nhập viện thì hết sốt. Bệnh nhân có thể sử dụng kháng sinh thêm 2-3 ngày nữa

b, Thuốc khác:
Acetylcystein được dùng để long đờm, giảm sự khó thở.
Vitamin B1 được dùng cho trường hợp mệt mỏi,kém ăn ,suy dinh dưỡng và rối loạn tiêu hóa.
c,Tương tác thuốc:
Bệnh nhân được điều trị với 4 thuốc: ceftazidim ,levofloxacin, vitamin B1, actylcystein.Hiện tại chưa phát hiện có tương tác nào giữa các thuốc trên.