BHYTHS

Tên đơn vị/Đ.Lý:
Mã đơn vị/Đ.Lý: DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT
Điện thoại liên hệ: Số:…… tháng ….. năm …...

Đối tượng tham gia Lương tối thiểu chung: Tỷ lệ NS hỗ trợ
STT Họ và tên Mã số Ngày sinh Nữ Địa chỉ Nơi đăng ký KCB ban đầu Quyền lợi Số CMT Biên lai Mức đóng Tỷ lệ đóng (%) Thời hạn sử dụng thẻ Số tiền đóng Ghi chú
Số Ngày Cũ Mới Từ ngày Số tháng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I Tăng lop bvdktv "289,800"









































Cộng tăng
II Giảm

Cộng giảm

Phần CQBHXH ghi: Phần Đơn vị ghi:

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ……… Thời hạn từ:………… đến………
"…….., ngày ….tháng…..năm……."
Cán bộ thu "Cán bộ sổ, thẻ" ĐV Q.Lý/Đại diện Đ.lý